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Combining Education, Clinical Practice and Scientific Research: the Early Development of the Obstetrics and Gynecology of Peking Union Medical College(1919—1942)
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摘要: 北京协和医学院妇产科学践行了教育、临床与科研相结合的约翰斯·霍普金斯医学模式，这一模式培养出的妇产科精英，成为现代妇产科学的积极传播者。他们深刻内化了医学科学的理念，使得现代妇产科学在中国根植并逐步走向专业化和建制化。本研究结合档案、书信、回忆录、报刊等资料，考察北京协和医学院妇产科学早期的教育、临床与科研工作，在此基础上探讨其发展特点和历史影响，以期丰富我国妇产科学史研究。Abstract: The Department of Obstetrics and Gynecology of Peking Union Medical College (PUMC) has followed the Johns Hopkins model of combining education, clinical practice and scientific research. The talents cultivated by this model have deeply internalized the concepts of medical science and actively spread modern obstetrics and gynecology, which helps modern obstetrics and gynecology to take roots in China and facilitates their professionalization and institutionalization. This study collected archives, letters, memoirs, newspapers and other materials to investigate the educational, clinical and scientific research work of Obstetrics and Gynecology of PUMC, and on this basis, to explore the characteristics and influence of Obstetrics and Gynecology of PUMC, with the hope of enriching the research of the history of obstetrics and gynecology in China.
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预立医疗照护计划(advance care planning，ACP) 旨在帮助患者明确自己的偏好、意愿和价值观，思考严重疾病的意义和后果，确定未来医疗和护理目标以及生活规划，并与亲属和医务人员讨论上述问题。ACP可帮助患者的亲属和医务人员更明确地了解患者各维度的意愿和偏好，使患者的意愿得到尊重与执行，切实保障患者的自主权[1-3]。我国目前广泛使用的ACP文件为《我的五个愿望》，研究显示该文件无法完全满足青少年和年轻成人对于ACP的需求[4-6]。Wiener等[5, 7-8]根据青少年和年轻成人的需求，开发出适用于此类人群的ACP文件Voicing My CHOiCES。该文件于2012年11月正式发布，已被翻译为多种语言并广泛应用于全球多个地区[9]。本研究团队引进Voicing My CHOiCES，对该文件进行汉化，形成中文版文件《说出我的选择》。本文旨在描述Voicing My CHOiCES的汉化流程，展现我国文化背景下ACP的关键主题，总结我国ACP与欧美地区的差异和独特之处，通过比较中西方ACP的文化共性与差异，为我国ACP实践模式的构建提供依据，并为未来更多ACP文件的开发提供指导。
1. 对象与方法
1.1 适用人群
文件汉化的首要工作是确定该文件的适用人群。原版文件参考美国国家癌症研究所对青少年和年轻成人的定义，将文件适用范围定为15~39岁。我国印发并实施的《中长期青年发展规划(2016—2025年)》中将青年的年龄范围定义为14~35岁。本研究参考上述两个年龄范围，同时考虑文件在我国应用的年龄适宜性，将中文版文件的适用年龄定为15~39岁。
本研究已通过首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会审批(审批号：2019-k-364)，所有研究参与者均签署知情同意书。
1.2 评审流程
文件汉化流程参考原作者所提供的本土化研究方案[9]包括文件背对背翻译、译本整合、医务人员评审(3轮)、患者评审、背对背回译、回译本整合、原文件作者修订、定稿等环节(图 1)。
将ACP实施过程分为制定规划和落实规划两个环节，涉及的利益相关方包括：患者、患者家属、医生、护士、社工、心理学专家、临终关怀志愿者、麻醉师、营养师和药剂师，上述人员按顺序参与评审。Voicing My CHOiCES涵盖12个主题。首先，邀请ACP实践中涉及的各类医务人员对文件的整体结构，以及文件中各个主题的重要性、适用性和语言本土化水平进行评价并提供修改意见。每轮评审后，医务人员分析汇总审评意见并进行文本修订，评审结束后形成文件初稿。然后将文件初稿交由患有致命性疾病的年轻患者及其家属进行评审，参与者对文件各个主题的适宜程度、帮助程度、压力程度进行评价并提供修改意见，研究人员在此基础上进一步修订，形成文件终稿。
1.2.1 医务人员选择标准及评审内容
临床医生的纳入标准：(1)具有肿瘤或舒缓治疗相关领域10年以上工作经验；(2)硕士研究生及以上学历；(3)高级职称；(4)具有ACP相关实践经历。护士、社工和心理学专家的纳入标准：(1)具有肿瘤或舒缓治疗相关领域3年以上工作经验；(2)具有ACP相关实践经历。临终关怀志愿者、麻醉师、营养师和药剂师的纳入标准：(1)具有10次以上为临终患者服务的工作经验；(2)具有为临终青少年或年轻成人患者服务的工作经验。
评审人员采用Likert量表(5分制)对文件结构进行评价，并提出相应修改建议。文件结构评价指对文件各个主题的顺序是否合理进行评价(5分：非常合理；4分：比较合理；3分：一般；2分：不太合理；1分：不合理)。然后采用Likert量表对文件中各个主题的重要性、适用性和语言本土化水平进行评价，并提出相应修改建议。重要性指各个主题对于患有致命疾病的青少年或年轻成人是否重要，是否有帮助(5分：非常重要；4分：比较重要；3分：一般；2分：不太重要；1分：不重要)。适用性指各个主题在中国青少年与年轻成人中是否适用(5分：非常适用；4分：比较适用；3分：一般；2分：不太适用；1分：不适用)。语言本土化水平指各条目语句的表达是否符合我国语言习惯(5分：非常符合；4分：比较符合；3分：一般；2分：不太符合；1分：不符合)。
1.2.2 患者选择标准及评审内容
参与研究的患者来自首都医科大学附属北京儿童医院和郑州市第三人民医院。采用方便抽样的方式，由临床医生提供符合标准的潜在参与者。
患者的纳入标准：(1)年龄19~39岁；(2)患有致命性疾病。排除标准：(1)认知功能障碍；(2)功能性或器质性精神障碍；(3)语言沟通障碍；(4)病情严重无法配合。患者家属的纳入标准：(1)患者父母；(2)患者的主要照顾者。评审方法：邀请患者填写文件，并采用Likert量表(5分制)对文件各个主题的适宜程度、帮助程度、压力程度进行评审和修订。适宜程度指各个主题的内容和措辞是否符合年轻人需求和中国文化特征(5分：非常符合；4分：比较符合；3分：一般；2分：不太符合；1分：不符合)。帮助程度指各个主题的内容对于患者及其家庭是否有帮助(5分：非常有帮助；4分：比较有帮助；3分：一般；2分：不太有帮助；1分：没有帮助)。压力程度指填写各个主题时是否给患者及家属带来压力，压力包括填写文件时产生的悲伤、焦虑、抑郁等情绪压力，或患者与家人沟通相关内容时的压力等(5分：非常有压力；4分：比较有压力；3分：一般；2分：不太有压力；1分：没有压力)。
1.3 统计描述与修订
采用频数(百分数)描述每个主题Likert量表得分占比。每轮评审者的样本量根据信息饱和原则确定，即当文化调适的信息饱和时停止招募研究对象。在医务人员评审中，评分低于3分需评审者提供原因及修改意见。对于患者评审中获得的意见与建议等文字资料，采用定性研究的分析方法。每一轮评审后研究团队汇总修改意见对文件进行修订。
2. 结果
2.1 文件结构与内容简介
汉化后的中文版文件《说出我的选择》由13个主题构成，在原版文件《Voicing My CHOiCES》12个主题基础上增加了“我想为我的父母安排的事”这一新主题，文件主题涉及医疗与护理决策、日常生活规划、后事规划等方面(表 1)。
表 1 《说出我的选择》主题分布主题 主题内容 如何使我感到舒适 患者关于如何让自己更加舒适的意愿和偏好，如关于疼痛管理的偏好、关于房间布置的想法 我希望得到怎样的支持 患者关于陪伴和探望的偏好 我的医疗代理人 患者关于医疗代理人的相关决策 我的生命支持决策 患者关于生命支持治疗的相关决策 我的心灵诉求 患者关于心灵、精神、生命意义和宗教等方面的想法，以及如何给予患者心灵的慰藉和安宁 我如何安排自己的后事 患者关于自己后事的安排 我的财物 患者关于财物分配的想法 我希望大家如何纪念我 患者关于自己去世以后的纪念仪式的想法，如希望家人在忌日如何纪念自己 我的个人信息 患者各类个人信息，如社交账户的密码与账户处置方式 我想为我的孩子安排的事 患者为孩子做的安排，包括生活与财务的安排等 我想为我的父母安排的事 患者为父母做的安排，如为父母未来的生活提供建议和规划 我的心声 患者可在此部分给所爱的人写信 我的想法 患者可在此部分分享文件中未涉及的内容或为文件中涉及的内容提供更多细节 2.2 医务人员评审结果
医务人员评审过程包括3轮，评审者共计41人。第一轮评审由8名具有丰富舒缓治疗和ACP讨论经验的临床医生(工作年限11~35年)完成；第二轮评审由10名评审人员(工作年限3~25年)完成，包括心理学专家2人、社工3人、护士5人。第三轮评审由23名评审人员完成，包括临终关怀志愿者14人、麻醉师4人、营养师2人、药剂师3人。
关于文件结构，97.56%(40/41)的评审者认为目前各主题的顺序“非常合理”，无须作重大调整，即从日常护理等压力较小的话题过渡至医疗决策和后事等死亡相关主题，以循序渐进的方式帮助患者制定生活和护理规划(表 1)。针对语言本土化水平，所有评审者(100%，41/41)均认为“非常符合”或“比较符合”。
关于各主题的重要性，大部分主题被所有评审者认为“非常重要”或“比较重要”。重要性相对较低(重要性评分为4分或5分的人数低于70%)的主题为：“我的医疗代理人”和“我的财物”(表 2)。
表 2 《说出我的选择》主题重要性评价结果(n=41)主题 评分为4分或5分的人数[n(%)] 评分为3分的人数[n(%)] 评分为1分或2分的人数[n(%)] 如何使我感到舒适 41(100) 0(0) 0(0) 我希望得到怎样的支持 41(100) 0(0) 0(0) 我的医疗代理人 26(63.41) 12(29.27) 3(7.32) 我的生命支持决策 41(100) 0(0) 0(0) 我的心灵诉求 41(100) 0(0) 0(0) 我如何安排自己的后事 34(82.93) 7(17.07) 0(0) 我的财物 25(60.98) 13(31.71) 3(7.31) 我希望大家如何纪念我 36(87.80) 5(12.20) 0(0) 我的个人信息 37(90.24) 4(9.76) 0(0) 我想为我的孩子安排的事 41(100) 0(0) 0(0) 我想为我的父母安排的事* 32(96.97) 1(3.03) 0(0) 我的心声 41(100) 0(0) 0(0) 我的想法 41(100) 0(0) 0(0) *由于该主题为新增内容，第一轮评审人员不参与评审，参与评审人数为33人 关于各主题的适用性，第一轮评审发现4个主题的适用性较差，包括：“我的医疗代理人”“我的生命支持决策”“我的心灵诉求”和“我如何安排自己的后事”。经修订后，第二、三轮评审者(33人)认为所有主题均达到“非常适用”或“比较适用”水平。表 3汇总了评审人员提出的各维度本土化修改意见。
表 3 《说出我的选择》各维度本土化修改意见维度 修改意见 语言 “Spirituality”通常被翻译为“灵性”，然而“灵性”一词并非日常用语 医疗体系 我国“放弃心肺复苏”等相关文件的签署与使用与欧美地区不同，需参考本国情况进行修订；在我国医疗决策模式中，指定医疗代理人的模式与欧美地区有较大差别；我国患者疼痛管理与营养支持的决策模式与欧美地区存在差异 文化 中国强调血缘及宗亲，对青少年及年轻成人患者，除对孩子的担心外，还有对父母的牵挂和安排，因此需增加新主题：“我想为我的父母安排的事”；中国传统文化以儒家文化为主体，强调家庭的作用，因此，在中国文化背景下考虑患者自主性时，应更多地将其放在患者与家庭、社会及其他人的关系中，以个人权利为核心，以家庭利益为基础；我国大部分人群没有宗教信仰，我国患者与欧美地区患者的灵性需求存在明显差异；其后事安排方式与欧美地区有较大差异，需根据我国国情与文化背景对相关内容进行修改 法律 ACP在我国未被立法认可，ACP能否切实履行受到当事人家属的接受程度、医生的认知与态度等多种综合因素制约，该文件是患者的单方声明，只是自己意愿的一种表达和书面记载，如果日后家属或医疗机构未按当事人的意愿执行，并无相关追责机制；应阐明该文件与遗嘱和医疗代理人文件等具有法律效力的文件的区别与相关性 ACP: 预立医疗照护计划 2.3 患者评审结果
12例患者(男性7例，女性5例)参与本研究，其中10例为肿瘤患者(9例急性淋巴细胞白血病，1例急性髓细胞性白血病)，2例为非肿瘤患者(1例扩张型心肌病，1例系统性红斑狼疮)，平均年龄(25.0±4.43)岁。10名患者父母(男性3名，女性7名)参与本研究，平均年龄(49.7±6.21)岁。
91.67%的患者和80%的患者父母认为所有主题均与年龄和文化相适宜，“非常符合”或“比较符合”年轻人需求和中国文化特征。75%的患者和70%的患者父母认为所有主题均“非常有帮助”或“比较有帮助”。在压力程度评价中，死亡相关主题的讨论将给患者及其家属带来较大压力，这些主题包括“我的医疗代理人”“我的生命支持决策”“我的心灵诉求”“我如何安排自己的后事”“我希望大家如何纪念我”“我想为我的孩子安排的事”和“我想为我的父母安排的事”。上述主题中的最后两个主题被认为同时具有较高的压力程度和帮助程度。
对评审人员所提出的意见与建议的文本资料分析显示，对于文件的建议大多并非针对文件本身，而是集中于ACP实施层面。患者表示愿意充分表达自己的意愿，渴望获得真实的病情信息和坦诚的沟通，并强调自己的意愿被尊重和执行的重要性。患者希望在合适的时机完成讨论，并能够按照需求随时修改自己的意愿。患者父母强调家庭成员参与ACP讨论和共享决策的重要性，同时希望在ACP讨论和实施过程中获得医务人员充分的支持与指导。非肿瘤患者的病程通常更长，预后不确定性更高，因此准确把握ACP讨论时机和确定适宜的讨论目标是非肿瘤患者ACP讨论的关键。
3. 讨论
3.1 《说出我的选择》的应用价值
让年轻患者获得ACP干预对于患者本人、家属和医务人员均至关重要。ACP有助于提高临终关怀质量，避免过度医疗，提升患者和亲属的安全感和控制感，并减轻亲属的压力、焦虑和抑郁程度，实现患者及家属生活质量的提高[2-3]。文化和年龄适宜性是ACP成功实施的关键所在。目前，我国缺乏针对年轻患者的本土化ACP资源。本研究所开发的文件为我国首个适用于青少年和年轻成人的ACP文件，为后续在该人群中开展ACP实践提供了基础。这份文件不仅可帮助直面死亡威胁的患者(如肿瘤患者)规划生活，面临潜在死亡威胁的患者(如艾滋病、系统性红斑狼疮等)也能从这份文件中获益。在未来研究中，我们将基于此文件开发适用于15岁以下儿童的ACP文件。
3.2 《说出我的选择》与《我的五个愿望》的区别
《说出我的选择》与我国目前广泛应用的ACP文件《我的五个愿望》的主要区别在于：《我的五个愿望》适用于所有年龄段，并非是基于某个特定年龄段人群的需求与特点开发的文件；而《说出我的选择》是根据青少年与年轻成人的需求开发的ACP文件，适用于15~39岁人群。《我的五个愿望》的内容主要涉及医疗决策，而《说出我的选择》包含多种非医疗主题的规划，如日常照护规划、后事规划和灵性支持等，其内容全面覆盖身、心、社、灵4个领域，能够帮助患者及其家庭进行全面而详尽的规划。此外，两份文件的使用模式也存在不同，《说出我的选择》的模块化设计为实现个体化和渐进式的ACP模式提供了可能[8]。
3.3 《说出我的选择》中各主题的文化适宜性
ACP文件的文化适宜性是其能否成功应用于临床的关键。ACP文件的本土化需要关注国家文化背景，以及不同临床背景下的独特文化需求。以下是对各个主题的文化适宜性以及应用方式的探讨。
相比欧美地区，“如何使我感到舒适”和“我希望得到怎样的支持”两个主题对于中国患者可能具有更为重要的意义。这些主题围绕患者的生活规划进行讨论，不会给患者带来压力，对于忌讳讨论死亡的中国人来说，上述主题可作为ACP讨论的开端，引导患者开始思考临终阶段的医疗决策和其他死亡相关问题。
“我的生命支持决策”和“我的医疗代理人”是ACP文件的核心内容，是西方伦理背景下尊重患者自主权的主要体现[10]。我国临床实践中形成了一种不同于西方国家的医疗决策模式。家庭观在儒家思想中有着极其重要的地位，中华文化传统滋养了家庭主义医疗决策模式[11]。在我国，严重病情的告知对象常常不是患者本人，而是其家庭。家庭成员获得病情信息并非基于患者授权，而是基于家庭固有的权力[12]。患者的医疗决策往往由家庭成员共同决定，或由重要家庭成员作出[13]。随着我国个体权利意识的觉醒，越来越多的患者要求掌控自己的健康信息和医疗决策的权利，这一现象在年轻患者中更为突出。在中国临床环境中进行ACP实践时，依然需要尊重中国文化体系中“家庭”的作用和地位。相比邀请患者签署一份ACP文件，更重要的是通过文件指导患者与家属针对医疗决策，尤其是生命支持治疗决策进行沟通，帮助患者及其家庭就各类医疗和照护决策达成共识。
“我的心灵诉求”是患者表达自己灵性需求的主题。灵性是人类体验的基本要素，包括个体的超然体验以及对生命意义和目的的探寻，包括个体与他人、自身、自然、宗教的联系[14-16]。我国约90%的人口无宗教信仰，与欧美地区相比，我国人口的灵性需求呈现出更加复杂多元的表现形式[17-18]。由于缺乏我国人群灵性需求的相关研究，如何为我国患者提供灵性支持是舒缓治疗团队面临的巨大挑战。
对于后事安排包括3个主题：“我的财务” “我如何安排自己的后事” “我希望大家如何纪念我”。中国人对生死态度表现为“讳死”的特征。在我国传统民俗和心理文化背景中，死亡常常与不祥、阴森、晦气等贬义概念相联系[19]。因此，中国人对死亡、后事和纪念仪式的讨论始终秉持回避的态度，很少在生前参与到自己后事的规划中[20]。本研究显示大部分患者及其父母认为后事安排是“非常有帮助”或“比较有帮助”的，提示通过ACP支持年轻患者规划后事是我国ACP的重要内容。
“我想为我的父母安排的事”为评审人员根据我国文化传统建议添加的新主题。这一主题的重要性在多轮评审中不断被肯定。儒家孝道思想是中国伦理道德的重要组成部分，家庭养老仍是现阶段中国人普遍认可的养老模式。“善事父母”是儒家孝道思想的核心，主要包括“事生”和“事死”两个方面[21]。身患致命性疾病的年轻人面临着无法“善事父母”，为父母尽孝的困境。患者去世后，其父母将会缺乏经济赡养和日常照护与陪伴，也缺失精神慰藉和人情关爱[22]。因此，患者在去世前为父母安排今后的生活，对于患者及父母均具有重要的意义。
3.4 局限性以及未来研究方向
考虑到文件内容的敏感性，本研究未邀请临终患者对文件进行评审。未来研究应基于我国临终患者及家庭对于ACP的需求，在我国文化背景下构建相应的ACP实践模式，并将其用于临终患者中，以评估该文件的可行性与有效性。ACP在我国仍处于初步探索阶段，缺乏实践与研究成果的指导。出于未成年人保护原则，本研究团队拟在19岁以上患者中完成ACP可行性的分析后，再针对未成年患者及其家庭开展研究。
综上，本文描述了一份适用于青少年和年轻成人的ACP文件《说出我的选择》的汉化流程和文化调适要点，以及ACP实践中各利益相关方对于文件主题的评审结果。《说出我的选择》可帮助中国年轻患者思考和表达自己身、心、社、灵的偏好，进行医疗决策和生活规划，并引导患者、家属和医务人员对于患者未来规划进行充分而深入的沟通。
志谢: 感谢洛克菲勒档案馆提供相关档案，感谢陈达维老师、首都医科大学谷晓阳副教授和上海师范大学姚霏副教授对本文提出修改意见。利益冲突：作者声明不存在利益冲突 -
姓名 国别 最高职位* 教育背景 协和工作时间(年) Maxwell JP(马士敦) 英国 教授/系主任 伦敦大学医学院毕业，后在梅奥医学中心和霍普金斯进修 1919—1936 Ford DE 美国 助教 密歇根大学医学院毕业 1921—1922 Miles LM(麦尔斯) 美国 讲师 芝加哥大学Rush医学院毕业 1922—1926 Eastman NJ(伊斯特曼) 美国 教授/系主任 印第安纳大学医学院毕业 1924—1929
1933—1935Hoffman PD 美国 助教 康奈尔大学医学院毕业 1923—1925 Loudenslager PE 美国 助教 宾州大学医学院毕业 1926—1927 Gordon K(王国栋) 英国 讲师 伦敦大学医学院毕业 1928—1931 Crooks EM 爱尔兰 助教 贝尔法斯特女王学院毕业 1930—1931 Moris SW 美国 助教 明尼苏达大学医学院毕业 1933—1934 Mckelvey JL(麦克韦) 加拿大 教授/系主任 女王大学医学院毕业，后在霍普金斯专修妇产科 1934—1938 Whitacre FE(槐达科) 美国 教授/系主任 衣阿华州立大学医学院毕业 1939—1942 *参考《话说老协和》[5]一书中的翻译，协和当时的职位等级为助教(assistant)、讲师(associate)、助教授(assistant professor)、襄教授(associate professor)、教授(professor) 
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姓名 最高职位* 毕业院校 出国进修情况 协和工作时间
(年)去向 吴伟德 讲师 伦敦大学医学院 1916—1918年至霍普金斯进修 1919—1923 香港大学 杨崇瑞 荣誉讲师 协和女子医学堂 1925—1926年至霍普金斯进修，同时考察英、法、德、荷等地的公共卫生和助产教育 1926—1942 协和公共卫生科，同时在协和妇产科担任荣誉讲师 王逸慧 助教授 上海圣约翰大学医学院 1926—1928年至霍普金斯进修 1928—1934 上海医学院 李士伟 讲师 协和 1930—1931年至霍普金斯、纽约产院、麦克吉尔大学进修 1928—1933 南京中央医院 林巧稚 助教授 协和 1932—1933年至英国曼切斯特大学、伦敦大学医学院进修，1939年至芝加哥大学医学院进修 1930—1942 协和复校后返回协和 钟品梅 助教 上海圣约翰大学医学院 无 1931—1932 云南大学医学院 周穆英 助教 夏葛医学院 无 1932—1933 上海医科大学 林崧 助教授 协和 1936—1937年至德国基尔大学、莱比锡大学、柏林大学等地进修 1933—1942 天津妇幼保健院、天津医学院 柯应夔 讲师 协和 1940—1941年至纽约癌症纪念医院进修 1935—1942 天津中心妇产科医院 林爱群 助教 协和 1937—1938年至密歇根大学进修 1938—1940 美国 郭泉清 讲师 齐鲁大学医学院 无 1937—1941 上海第二医学院 王鸿文 助教 协和 1941年至霍普金斯进修 1938—1942 重庆中央医院、上海医学院 熊荣超 助教 协和 无 1939—1940 上海国防医学院 曾绵才 助教 上海圣约翰大学 无 1939—1942 中国医学科学院肿瘤医院 田雪萍 助教 上海圣约翰大学 无 1940—1941 南京中央医院 方连瑜 助教 协和 无 1941—1942 不详 俞蔼峰 助教 协和 无 1941—1942 天津医学院 *同表 1
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期刊类型引用(1)
1. 孙雅佳，史乾灵，杨楠，郭强强，苏仁凤，陈泽，张广新，曹锡超，陈耀龙. 临床实践指南综合评价的思考与探索. 协和医学杂志. 2023(01): 22-30 . 
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