1.   病历简介

患者女性，52岁，主诉“月经紊乱伴贫血3年，右下肢凹陷性水肿2周”，于2020年11月12日收住北京协和医院血管外科病房。

1.1   现病史

2016年3月16日，患者于外院行子宫肌瘤剔除术，术中剔除多枚肌瘤，术后无腹痛、痛经、阴道异常流血等不适，未规律复查和诊治。2018年11月，出现月经量增多，同时伴贫血，其后月经不规律，曾服用中药治疗1个月，效果欠佳。2020年10月25日，患者无明显诱因出现右下肢凹陷性水肿，累及右侧大腿、小腿、足踝及右足，不伴下肢疼痛，无胸痛、气促、咯血、腹痛，无腰痛、血尿，尿量正常。于外院行腹盆增强CT示下腔静脉末端及右髂总静脉充盈缺损；子宫体积增大，强化不均匀，右侧附件区可见囊状影，双侧卵巢静脉迂曲。2020年10月26日，于外院行下腔静脉造影示右髂总静脉充盈缺损(图 1A)，下腔静脉肾下右侧壁可见半圆形充盈缺损(图 1B)。外院予患者肾上段下腔静脉放置滤器(图 1C)。术中行右髂静脉血栓抽吸，抽吸物为鱼肉样外观(图 1D)。术后病理：梭形细胞肿瘤。免疫组化检查示钙调蛋白结合蛋白(-)，CD34(血管+)，结蛋白(+)，Ki-67指数为10%，S100(-)，平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA)(+)，CD68(+)，CD31(血管+)，凝血因子Ⅷ(血管+)，符合静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)。术后给予低分子肝素抗凝和改善微循环药物治疗，患者右下肢浮肿略有改善，但深呼吸及左侧卧位时出现右腰腹部不适。2020年11月，为求进一步治疗，患者遂就诊于我院血管外科和妇产科门诊。

图  1  患者下腔静脉造影检查结果(2020-10-26)

A.右髂总静脉充盈缺损(箭头)；B.下腔静脉肾下右侧壁半圆形充盈缺损(箭头)；C.肾上段下腔静脉放置滤器(箭头)；D.术中抽吸物

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1.2   既往史、个人史、家族史

患者发现右侧肾盂输尿管积水、双肺多发结节、肝囊肿及胆囊结石1个月。孕3产1，生育前有痛经史。饮酒10余年，啤酒2~4瓶/周，无吸烟史。过敏史及家族史无特殊。

1.3   入院查体

入院查体：体温36.3 ℃，心率75次/min，呼吸18次/min，血压132/85 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)，体质量69 kg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心音正常。右下肢肿胀(腿围较左下肢长约10 cm)，张力及皮温均较高，皮肤无发红。双侧桡动脉搏动对称，双侧股、腘、足背、胫后动脉搏动可触及，右下肢腓肠肌压痛(-)，Homans征(-)。

1.4   诊疗经过

入院当日21:00，患者突发恶心、呕吐，呕吐物为晚餐食物，共计2~3次，予甲氧氯普胺10 mg肌注，症状未缓解。次日晨呕吐2次，均为清亮水样物，伴腹胀，呕吐后出现头部胀痛，无腹痛、腹泻。查体：体温36.9 ℃，心率82次/min，血压154/108 mm Hg，腹平软，左下腹压痛(非麦氏点)，有可疑反跳痛，叩诊鼓音较前明显，肠鸣音4次/min。

入院第2天，患者出现少尿(截至当日22:00共排尿3次，总量300 mL)，双侧肾区可疑叩击痛伴血压升高(164/98 mm Hg)。实验室检查示白细胞8.51×10⁹/L，中性粒细胞百分比79.1%，血红蛋白(hemoglobin，HGB)129 g/L，血小板274×10⁹/L，肌酐(creatinine，Cr)213 μmol/L，尿素氮7.59 mmol/L，血钾4.2 mmol/L，同型半胱氨酸17.3 μmol/L，谷氨酰转肽酶135 U/L，尿潜血200 Cells/μL，尿蛋白≥3.0 g/L。下腔静脉、肾动静脉及泌尿系超声检查示下腔静脉内低回声；右肾积水，肾盂肾盏扩张，较宽处约2.3 cm，输尿管显示欠清，左肾体积较大，长径约12.9 cm，皮质回声增强；右侧肾动脉流速较对侧偏低，双侧肾静脉未见明显异常回声，血流断续显示充盈欠佳。

结合患者病史、症状及辅助检查，考虑急性肾功能衰竭可能与急性肾上段下腔静脉阻塞相关。肾内科会诊考虑急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)，肾性为主，不除外肾前性及肾后性，考虑肾静脉回流障碍可能，建议评估局部血管情况，监测血Cr及电解质，必要时急诊透析；记录患者24 h出入量，控制入量2500 mL左右，出量2000~2500 mL，予呋塞米(10 mg，静脉注射，临时1次)治疗。

2020年11月14日，复查肾功能，血Cr 416 μmol/L。为进一步明确诊断并制订下一步治疗计划，行急诊胸腹盆腔增强CT示下腔静脉滤网置入术后改变，下腔静脉滤器下闭塞，下腔静脉内占位(图 2A)，双肾静脉淤血改变(图 2B、2C)；盆腔占位，增强扫描不均匀性强化(图 2D)；双侧生殖静脉迂曲增粗(图 2E、2F)；双侧输尿管、膀胱入口处受压改变，双侧输尿管扩张，右侧输尿管壁稍厚、毛糙伴强化，炎性改变可能，右肾盂肾盏扩张积水；胆囊多发结石伴胆囊炎；左肾上腺外侧肢结节状增粗；肠系膜脂肪间隙密度增高；少量盆腔积液。考虑诊断：IVL、下腔静脉占位、下腔静脉滤器植入术后、下腔静脉阻塞(累及肾上)、急性肾功能衰竭、右肾盂积水、盆腔占位。

图  2  患者胸腹盆腔增强CT检查结果(2020-11-14)

A.下腔静脉内占位(可见滤器，箭头)；B.左肾静脉梗阻扩张，淤血改变(箭头)；C.右肾静脉梗阻扩张，淤血改变，右肾积水(箭头)；D.盆腔肿物(箭头)；E.左侧生殖静脉迂曲增粗(箭头)；F.右侧生殖静脉迂曲增粗(箭头)

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2.   第一次多学科讨论

2020年11月14日，患者因下腔静脉内占位、IVL可能，伴AKI，行第一次多学科讨论。

2.1   血管外科

患者因右下肢肿胀入院，曾于肾上段下腔静脉放置腔静脉滤器，此次住院后突发恶心、少尿、Cr升高，符合AKI表现；腹盆增强CT示下腔静脉滤器下闭塞，下腔静脉内占位，双肾静脉淤血改变。结合患者病史及体征，急性下腔静脉阻塞、急性肾功能衰竭诊断明确。外院病理曾提示为IVL，此次下腔静脉急性阻塞原因不除外静脉内瘤栓脱落或瘤栓合并血栓阻塞下腔静脉可能。肾上段下腔静脉阻塞影响双侧肾静脉回流是此次AKI的主要原因。单纯抗凝治疗无法消除瘤栓、解除下腔静脉梗阻、挽救肾功能。考虑到瘤栓复合血栓阻塞下腔静脉的可能，介入式导管溶栓或抽吸不能完全清除瘤栓，甚至可能进一步诱发瘤栓脱落和转移。急诊全麻下行腔静脉滤器取出+下腔静脉肿物切除术是该患者的最佳手术方式，但手术存在较大难度和风险。主要体现在以下方面：(1)手术创伤大：患者近期出现AKI，一般情况差，耐受大手术的能力较差；(2)滤器位置高：滤器位于下腔静脉肝后段，需联合肝外科翻肝控制下腔静脉肝后段；(3)盆腔肿物巨大：同期行盆腔肿物切除和双侧附件切除术创伤较大；(4)肺栓塞风险高：行下腔静脉滤器取出及瘤栓切除的术中及术后，远端盆腔静脉瘤栓是否再次发生脱落导致肺栓塞，甚至致死性肺栓塞，尚存在不确定性；(5)肾积水病因待查：右侧肾积水不除外与盆腔肿物压迫右侧输尿管相关，需联合泌尿外科行输尿管D-J管植入术；(6)术后疗效尚不明确：下腔静脉阻塞解除后，肾功能是否可恢复仍不确定。

2.2   妇产科

患者51岁女性，4年前于外院行子宫肌瘤剔除术，剔除肌瘤2枚，末次月经为2020年5月。近2年出现潮热、月经紊乱、经量多。查体宫颈较小，子宫位于脐下1指(如孕4~5个月)，双侧附件未触诊。盆腹部增强CT示子宫密度不均，右侧附件区软组织密度与周围血管分界清，管腔内未见明显异常强化肿物影。目前盆腔占位明确，可见增大的子宫及附件，内含迂曲扩张的静脉团，不除外肿瘤占位可能。复查激素六项，完善宫颈癌筛查，为行子宫切除术做准备。此患者出现AKI，一般情况较差，考虑手术创伤大、出血量大、患者耐受力差，可先行下腔静脉肿物切除术，二期完成全子宫及双附件切除术。

2.3   肾内科

增强CT示下腔静脉滤器处多发低回声，位于肾静脉入口处近端，血流阻塞，考虑肾静脉存在回流不畅可能。目前患者出现急性肾功能不全，考虑肾血管病变或静脉回流受阻可能性大，另有肾后性梗阻、入量不足可能参与其中，如手术解除肾静脉回流阻塞及肾后性梗阻可能对肾脏有益，减少对肾脏的进一步损伤，改善肾功能，但存在去除病因后肾功能无法恢复及长期透析治疗的可能。如手术治疗，围术期需行肾脏替代治疗，慎用致肾损伤的药物，保证入量，监测肾功能和电解质。

2.4   肝脏外科

患者外院静脉滤器置于下腔静脉肝后段，肝外科术中协助翻肝，显露下腔静脉肝后段。术前注意充分备血及血浆。该患者病情复杂、危重，可能预后不良，需充分与患者及家属交待病情及相关风险。

2.5   泌尿外科

开腹前放置双侧D-J管，与家属交代术后可能出现血尿及D-J管脱落难以再次放置的风险。根据术中探查情况，若无输尿管损伤，术后输尿管无水肿时可考虑拔除双侧D-J管，泌尿外科门诊随诊。

2.6   手术室

患者女性，体型中等，因瘤栓阻塞下腔静脉拟行下腔静脉滤器及瘤栓取出术。鉴于手术时间长、创伤大，建议术前携带预防压疮贴入手术室；术中根据情况，给予患者体温保护，防止低体温情况发生。

2.7   麻醉科

患者为中年女性，美国麻醉医师协会分级为Ⅲ级，符合急诊手术指征。手术难度大、麻醉风险高，术前应充分向家属交代病情。手术创伤大，术中需行有创监测；术中预计出血多，术前应备血及血浆；监测患者出入量，保护肾功能；术后患者应返重症医学科行监护治疗。

2.8   重症医学科

患者下腔静脉IVL，阻塞双肾静脉汇入下腔静脉入口可能，急性肾功能衰竭，专科评估存在急诊手术指征。我科协助行血滤置管，术后转入我科行肾脏代替治疗。

3.   第一次多学科讨论后处理

根据第一次多学科讨论意见，向患者及家属交代病情及治疗决策，患方同意治疗方案，并于律师公证下签署知情同意书，医务处备案。2020年11月15日，患者于全麻下行“双侧输尿管支撑管置入，剖腹探查，下腔静脉内滤器取出，下腔静脉内占位切除术”。术中探查可见肝后段至肾上段下腔静脉内占位，下腔静脉阻塞，肝后段下腔静脉内可触及滤器；右生殖静脉增粗，内可扪及沿生殖静脉增粗的肿物。于滤器上方游离肝后段下腔静脉，套带备控。分别游离双侧肾静脉和双侧髂静脉、右侧生殖静脉、第一肝门，套带备控。患者全身肝素化，阻断滤器上方下腔静脉、双肾静脉和双髂静脉，纵向剖开下腔静脉，分别向近心端和远心端取栓，完整切除下腔静脉内占位并取出滤器(图 3)。予右侧生殖静脉近中段行生殖静脉及其内占位切除术。术中妇科探查盆腔，可见巨大子宫及盆腔占位，卵巢及盆腔粘连严重，考虑手术时间长、出血多、创面大，故盆腔病变予二期手术处理。手术过程顺利，术中出血约1700 mL，输入异体红细胞6个单位，血浆400 mL。

图  3  患者第一次手术取出的下腔静脉内肿物及滤器

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患者术后返重症医学科继续治疗，予以普通肝素持续泵入抗凝治疗，维持活化部分凝血活酶时间40~50 s。术后第1天患者顺利脱机拔管，由重症医学科转入血管外科病房。术后血Cr水平持续下降(图 4)，出现多尿、低钾等表现，予以容量管理及补钾等处理。术后第3天拔除盆腔引流管，术后第6天拔除肝后引流管。患者于2020年11月25日顺利出院，出院时血Cr 141 μmol/L，血钾4.1 mmol/L，尿素氮5.26 mmol/L，HGB 121 g/L，饮食及二便正常，伤口愈合良好。嘱患者继续口服利伐沙班(15 mg，每天1次)抗凝，按时随诊。

图  4  患者第一次手术后血肌酐水平变化折线图

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术后病理回报：梭形细胞肿瘤。免疫组化：抗细胞角蛋白1/3(anti-cytokeratin 1/3，AE1/AE3)(-)，钙调蛋白(弱+)，白细胞分化抗原(cluster of differentiation，CD)31 (-)，CD34 (-)，CD10 (+)，结蛋白(-)，雌激素受体(estrogen receptor，ER)(+)，细胞周期蛋白D1(-)，Ki-67指数5%，S-100 (-)，SMA(-)，核转录因子(pair box gene，PAX)-8(-)，孕激素受体(progesterone receptor，PR)(+)，WT-1 (+)。符合低级别子宫内膜间质肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma，LG-ESS)，LG-ESS为激素依赖性肿瘤，且免疫组化显示ER、PR均为阳性，因此可通过降低雌激素水平控制肿瘤生长。

患者出院后规律服用利伐沙班(15 mg，每天1次)抗凝，应用醋酸亮丙瑞林(3.75 mg，皮下注射，每4周1次，)抑制性激素。术后1月复查，患者已于外院拔除D-J管，血Cr及HGB均恢复至正常水平。2021年2月22日，患者于我院妇产科就诊，考虑行二期手术切除盆腔占位，考虑患者体质较弱，二期手术延期至2021年6月。为避免手术间期盆腔肿瘤的进一步生长，采用内分泌治疗。

患者于2021年6月15日再次入院，复查CT示子宫体积较前明显缩小，增强扫描不均匀性强化；原双侧输尿管膀胱入口处受压改变已缓解，未见输尿管扩张积水；原右肾盂肾盏扩张积水，此次未见显示；原双侧生殖静脉迂曲增粗，此次未见显示；原下腔静脉内滤网此次未见显示；下腔静脉管腔较前缩小、下腔静脉周围新见多发点状致密影。PET/CT示肝门区下腔静脉周围点状高密度影，考虑为术后改变；胃窦外侧代谢轻度增高软组织结节，最大标准摄取值(maximum standard uptake value，SUVmax)为3.0，性质待定；子宫增大，形态不规则，代谢未见增高；头、颈、胸、腹及盆部其余部位未见明确代谢异常增高病灶。

4.   第二次多学科讨论

根据患者一期手术病理结果及本次入院后的评估情况，为行二期手术根治性切除肿瘤，于2021年6月22日开展第二次多学科讨论。

4.1   血管外科

患者于2020年11月15日行下腔静脉滤器及占位切除术，考虑患者一般情况差，手术创伤大，盆腔粘连严重，一期手术未行盆腔占位及子宫双附件切除术。目前，患者术后恢复良好，近期复查胸腹盆增强CT示下腔静脉管腔较前缩小，未见占位；子宫体积较前缩小，可见不均匀强化；PET/CT未见远处转移证据。一期手术盆腔占位明确，因盆腔粘连严重、合并AKI，优先解决下腔静脉梗阻，二期手术行盆腔占位切除。本次手术拟探查髂总静脉及髂内静脉情况，并配合妇科行全子宫及双侧附件、LG-ESS累及的盆腔静脉病变切除。

4.2   妇产科

术后病理符合LG-ESS特点，免疫组化示CD10、ER、PR均为阳性，但SMA阴性。参考美国癌症联合会/国际抗癌联盟(American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control，AJCC/ UICC)联合制定的第8版TNM分期标准^[1]，结合本例患者情况，考虑临床分期至少为cT2NxMx。第一次术后给予醋酸亮丙瑞林治疗，可见子宫及盆腔肿物体积较前缩小，目前患者恢复良好，可行二期手术予全子宫及双附件切除，必要时可行扩大切除，向患者及家属交代术中可能存在血管损伤的风险。术前核查液基薄层细胞学检查和人乳头瘤病毒检测结果。

4.3   泌尿外科

术前应预置D-J管，告知患者及家属相关风险，如血尿、腰痛、置管失败等；患者出院后，定期到泌尿外科门诊随诊，根据情况更换或拔除D-J管。

4.4   病理科

妇科间叶性肿瘤侵犯血管，血管内生长的生物学行为最常见为IVL，罕见于内膜间质肉瘤。经典的LG-ESS免疫组化染色特点为CD10(强+)、ER及PR受体(+)、SMA(+)，结蛋白和钙调蛋白结合蛋白均为(-)^[2]。该患者静脉内肿瘤呈梭形细胞形态，免疫组化染色示CD10、ER及PR均为(+)，而SMA、结蛋白等多个肌源性标记(-)，较为少见，经科内会诊最终诊断为LG-ESS。

4.5   肿瘤内科

患者中年女性，目前诊断为LG-ESS，肿瘤侵犯下腔静脉，已行下腔静脉内肿物切除术。临床分期至少为ⅡB期，已开始去雌激素治疗。针对此类一般情况较差、不能同时耐受多科手术的患者，可进行分期手术^[3]，术后根据具体疾病分期及病理类型制订后续辅助治疗方案。

4.6   麻醉科

患者目前无手术麻醉绝对禁忌。考虑术中血管损伤风险高，围术期出血量大，建议备血；术中加强容量、体温、血流动力学的监测管理；围术期需警惕栓塞风险。根据术中情况，术后可返重症医学科。

4.7   基本外科

患者因子宫及双附件区域软组织肿物拟行二次手术治疗，术前PET/CT发现胃窦旁结节，轻度摄取，SUVmax为3.0，性质待查。基本外科可术中协助探查胃窦旁结节，但通过下腹部手术切口探查上腹部结节具有一定困难，存在无法同期处理的可能，需向患者及家属交代相关风险，术中根据情况留置胃管。

5.   第二次多学科讨论后处理

2021年6月24日，患者于全麻下由妇产科、基本外科及血管外科联合行“开腹探查，粘连松解，全子宫及双侧附件切除(图 5)，双髂静脉探查，右髂内静脉结扎，右生殖静脉切除，胃窦旁肿物切除术”。探查双侧髂静脉未触及肿物，结扎右髂内静脉，探查可见右生殖静脉残余段局部增粗，切除生殖静脉和胃窦旁肿物送病理检查。手术过程顺利，术后给予补液、抑酸(奥美拉唑)、抗感染(头孢他啶)、肝素抗凝(后更换为低分子肝素)及营养支持治疗。术后患者恢复良好，先后拔除尿管、腹腔引流管及中心静脉导管，于2021年7月6日顺利出院。

图  5  患者第二次手术切除的全子宫及双侧附件大体标本

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6.   术后随访

术后病理回报：(1)宫内病变符合LG-ESS，累及深肌层(＞1/2肌壁)，部分呈血管内生长，右侧宫旁组织及血管内、右卵巢及右输卵管系膜血管内可见肿瘤，子宫下段及左宫旁血管未见肿瘤；(2) 子宫平滑肌瘤，子宫腺肌症；(3)慢性宫颈及宫颈内膜炎；(4)右生殖静脉内肿物符合LG-ESS，部分右生殖静脉纤维脂肪组织及血管内可见肿瘤浸润；(5)(胃窦旁肿物)脂肪坏死结节。下腔静脉肿物免疫组化示AE1/AE3(-)，钙网膜蛋白(-)，CD10(+)，ER(+)，cyclin D1(-)，结蛋白(-)，Ki-67指数1%，PR(部分+)，SMA(-)，S-100(-)，PAX-8 (-)，α-抑制素(-)，WT-1(+)。

术后患者口服利伐沙班(15 mg，每天1次)抗凝治疗，口服来曲唑(2.5 mg，每天1次)抑制雌激素治疗，嘱其肿瘤内科、放疗科、血管外科、妇产科、泌尿外科门诊随诊。

7.   最终诊断

右髂静脉及右生殖静脉子宫内膜间质肉瘤(pT2bN0M1)，LG-ESS，下腔静脉内滤器取出+下腔静脉内占位切除术后，下腔静脉内血栓形成，子宫肌瘤剔除术后，双肺多发结节，肝囊肿，胆囊结石。

8.   讨论

子宫内膜间质肿瘤(endometrial stromal tumors，EST)是一种罕见的来源于子宫间质细胞的恶性肿瘤，在所有子宫恶性肿瘤中占比＜1%，在子宫肉瘤中的占比＜10%^[4]。1966年，Norris和Taylor首次提出了ESS分类，如每10个高倍镜视野(high power field，HPF)中观察到少于10个细胞有丝分裂，则被归类为LG-ESS；如每10个HPF中观察到10个或更多个细胞有丝分裂，则定义为高级别子宫内膜间质肉瘤(high-grade ESS，HG-ESS)^[5]。然而，有丝分裂活动与患者预后并未显示出很好的相关性^[6]。2014年，世界卫生组织根据肿瘤浸润方式和组织形态将EST分为4类：子宫内膜间质结节(endometrial stromal nodule，ESN)、LG-ESS、HG-ESS和未分化子宫肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma，UUS)^[7]。

LG-ESS最常见于围绝经期女性，临床症状主要为绝经后阴道不规则流血，盆腔压迫症状(如尿频、便秘)，子宫增大或腹部膨隆。影像学上，超声可见异质性低回声或无回声子宫内膜肿块，伴广泛肌层受累^[8]；MRI可特异性表现为浸润性子宫内膜肿物，伴广泛子宫肌层浸润，沿血管或韧带走行的蠕虫样突起^[9]。LG-ESS与平滑肌瘤的鉴别较为困难，二者均有清晰的边界^[10]，但LG-ESS呈黄色橡胶状，质地较柔软，而平滑肌瘤呈白色隆起样，质地较坚硬。当侵及静脉时，二者均呈蠕虫样突起并可延伸至下腔静脉或心脏，因此影像学检查鉴别二者作用有限。但LG-ESS通常浸润子宫外器官，而IVL很少发生。

鉴别LG-ESS与平滑肌瘤最重要的方法是镜下表现结合免疫组化特征。经典的LG-ESS镜下可见增生期的子宫内膜间质细胞，胞浆稀少，胞核呈圆形或卵圆形，呈息肉状或舌状浸入肌层，通常边界不清，肿瘤内可见均匀分布的厚壁小血管，核分裂变化差异大，核分裂象少于10个每10个HPF。LG-ESS大体标本切面常呈黄褐色实性肿物，质软，当广泛纤维间质增生时也可呈苍白色。免疫组化染色多数具有CD10(强+)，ER、PR(+)，SMA(+)，而结蛋白和钙调蛋白结合蛋白均为(-)。LG-ESS存在多个染色体易位，最常见为7号染色体短臂和17号染色体长臂易位t(7；17)，导致锌指基因JAZF1和JJAZ1融合，并产生JAZF1/JJAZ1基因融合蛋白，多达50%的LG-ESS具有特异性t(7；17)异位。本例患者病理标本镜下呈梭形细胞肿瘤，CD10、PR、ER均为(+)，SMA、结蛋白等肌源性标记为(-)，而常见的LG-ESS多为SMA表达(+)，但结合梭形细胞特点及CD10、PR、ER等免疫组化结果，仍考虑LG-ESS诊断。

LG-ESS多原发于子宫内，侵犯大血管或造成血管内瘤栓(intravascular tumor thrombus，ITT)非常罕见。目前，国际上共有27例LG-ESS侵犯血管的报道，包括侵犯卵巢静脉、髂静脉、下腔静脉、右心房和右心室^[11-14]，甚至有瘤栓脱落导致急性肺动脉栓塞死亡的案例^[15]，国内尚无ITT相关病例报道。血管侵犯是LG-ESS的显著特征，最初起源卵巢静脉内，随着肿瘤生长最终累及下腔静脉并形成瘤栓，但LG-ESS瘤栓导致急性完全性下腔静脉阻塞的报道，本例患者尚属首次。患者以右下肢水肿起病，外院放置下腔静脉滤器，突发恶心、呕吐、少尿及腰痛等症状，血压升高，血Cr和尿素升高，符合典型的AKI表现。腹盆增强CT示下腔静脉滤网下方完全阻塞，下腔静脉内占位，肾静脉淤血，考虑瘤栓脱落及继发血栓完全堵塞下腔静脉，阻塞肾静脉回流，导致AKI。同时，患者合并慢性肾积水，巨大的盆腔肿块阻塞输尿管，可能加重肾功能衰竭。

LG-ESS属于低度恶性肿瘤，其临床过程隐匿，经腹全子宫和双侧附件切除术被认为是早期LG-ESS的标准治疗方法。对于存在宫外病变的患者，应根据具体情况制订手术方案，目前尚无高级别循证医学证据支持的标准治疗方式。该患者为LG-ESS髂静脉及下腔静脉转移，病程中突发急性下腔静脉阻塞合并AKI，因此优选外科手术处理下腔静脉栓塞，切除静脉内占位，解除肾后性梗阻；二期手术处理子宫病变。LG-ESS淋巴结转移不常见，Leath等^[16]研究发现，49例接受手术的LG-ESS患者中仅9%存在盆腔淋巴结阳性，而主动脉旁淋巴结阴性。目前，尚无循证医学数据支持根治性淋巴结切除术对LG-ESS患者预后的影响，仅对术前影像学提示淋巴结肿大或术中发现淋巴结肿大的患者行选择性淋巴结切除。

研究证实，采用内分泌治疗可减少LG-ESS复发，对于延长患者生存期具有重要意义，主要治疗药物包括醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮、芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitors，AIs)和促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin releasinghormone agonist，GnRH-a)^[17]。该患者使用来曲唑及盐酸亮丙瑞林进行治疗，来曲唑属于AIs类药物，其通过抑制芳香化酶阻断睾酮和雄烯二酮转化为雌酮和雌二醇，从而有效抑制雌激素的生成，减少雌激素刺激肿瘤生长的作用，目前AIs类药物主要用于晚期或复发转移的LG-ESS治疗^[18-20]；盐酸亮丙瑞林属于GnRH-a类药物，可竞争性结合GnRH受体，减少黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH) 的分泌，具有抑制雌激素刺激肿瘤生长的作用^[21]。但值得注意的是，使用GnRH-a类药物可能出现“点火效应”，即用药早期LH、FSH水平短暂性升高，引起体内雌激素水平上升。该患者第一次手术后应用盐酸亮丙瑞林治疗，复查CT示子宫病变明显缩小，治疗期间未见新发静脉内占位；第二次手术后应用来曲唑治疗，目前仍在随访中。美国国立综合癌症网络最新指南推荐LG-ESS患者术后每3~6个月复查1次，持续3年，之后每6~12个月复查1次，持续2年，检查内容包括体格检查、胸部、腹部和盆腔CT扫描；根据病理情况决定1~2年复查1次，直至下一个5年^[1]。对于可疑肿瘤转移患者，应加做PET/CT。LG-ESS的预后显著优于HG-ESS或UUS，5年总生存率为80%~100%，10年总生存率为65%~76%，约60%的患者出现肿瘤复发^[22]。

值得注意的是，该患者4年前曾行子宫肌瘤剔除术，对于子宫肌瘤患者，如存在手术指征，围绝经期推荐行全子宫切除，但仍有大量未绝经患者持保留子宫的愿望，术前需与患者及家属进行充分沟通；重视术中所见及术后病理，警惕恶性肿瘤或IVL等情况。术后随访非常重要，尤其需关注病理结果。

9.   专家点评

北京协和医院血管外科陈跃鑫教授

该患者为LG-ESS瘤栓导致下腔静脉急性完全性阻塞和AKI，病情复杂凶险，病理类型罕见，国际上属首次报道。在救治患者过程中，我院迅速开展多学科讨论，及时准确开展诊疗，制订后续治疗方案，体现了多学科协作在诊治疑难重症患者中的优势。值得临床关注和警醒的要点包括：(1)患者髂静脉和下腔静脉造影提示充盈主要分为两段，一段位于右侧髂总静脉，一段位于肾静脉开口下方的下腔静脉右侧壁。单纯的血栓很少表现为跳跃式、节段式充盈缺损，此患者静脉内充盈缺损具有“节段式”特点，提示占位非单纯的血栓成分，合并静脉内肿瘤的可能性大。结合后续病理结果，证实肾静脉开口下方的下腔静脉右侧壁充盈缺损实为右侧生殖静脉肿物突出至下腔静脉内形成的瘤栓。可见术前增强CT及血管造影检查有助于发现盆腔肿瘤导致的静脉内占位性病变，其影像学特征可反映占位性质。(2)静脉内肿物质地松软，抽吸治疗可能诱发肿物内出血、血栓或肿物脱落；该患者瘤栓脱落，被下腔静脉滤器阻挡，虽发生了下腔静脉阻塞，但也防止了致死性肺栓塞。(3)下腔静脉滤器常规放置于肾下段下腔静脉，特殊情况需放置肾上段下腔静脉时，应进行充分抗凝和监测，防止出现肾上段下腔静脉阻塞导致肾脏回流障碍，出现AKI可能。肾上段下腔静脉滤器还存在一定的移位风险，术后应进行监测和复查，并及时如期拔除。(4)LG-ESS侵犯髂静脉及下腔静脉在临床上较为罕见，影像学上无法与IVL鉴别，但在病理检查尤其是免疫组化特点上，与IVL存在较大差别，应注意追查病理结果。该患者的抽吸肿物呈鱼肉样外观，与IVL较为致密的外观表现不一致，亦是临床需要注意的。(5)侵犯下腔静脉的瘤栓累及范围不同，其显露和阻断的范围也不同，该患者肿瘤累及范围广，需翻肝显露并控制下腔静脉。IVL/LG-ESS等合并盆腔占位和下腔静脉占位，患者情况允许时可考虑一期手术切除^[3]。该患者合并AKI，一般情况差，瘤栓累及范围广，创面大，一期手术先解决了下腔静脉阻塞，二期手术行盆腔占位切除，围术期配合内分泌治疗，抑制肿瘤生长。针对本例患者病情发展迅速、病理类型罕见的情况，北京协和医院开展了两次多学科讨论，为患者提供了最佳诊疗建议，成功进行了分期手术联合去雌激素治疗，显著改善了患者预后，体现了多学科协作在疑难重症疾病诊治中的价值。