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摘要: 实施科学旨在弥合知识与实践之间的鸿沟，促进循证实践的采纳与应用。在欧美国家，实施科学正快速发展，并走向成熟；在我国，该领域仍处于起步阶段。本文重点阐述了实施科学的定义、起源、国内外发展状况、研究热点、难点和机遇，以期为国内学者提供借鉴和参考。尽管实施科学在我国的发展尚处于起步阶段，但发展势头迅猛，中国学者可充分利用国内特有的研究资源和条件，以高质量实施性研究为抓手，开展创新性研究，在实施科学领域发挥全球引领作用。Abstract: Implementation science aims to close the gap between knowledge and practice by fostering the uptake and implementation of evidence-based practices. In Europe and America, implementation science is rapidly evolving and improving. In China, the field is still in its infancy. This paper focuses on the definition, origin, domestic and international development, research hotspots, challenges, and opportunities of implementation science. Although implementation science is still at an early stage in China, it has shown rapid development momentum. Chinese scholars, therefore, should leverage China's distinctive research environment to conduct high-quality and innovation implementation studies in order to excel in implementation science areas and lead globally.
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近年来，关于如何界定缓和医疗照护对象的讨论正在悄然展开，并已引起多个领域(包括但不限于临床专业、政策制定、医疗体制改革、法律伦理和投资实业等)专家的关注。本文从推广生前预嘱(living will)的角度就这一问题展开讨论。
北京生前预嘱推广协会是于2013年注册成立的公益性社团组织。生前预嘱是指人们在健康或意识清楚时事先签署的指示性文件，阐明当其在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗照护[1]。目前，世界上所有提供缓和医疗服务的国家和地区，均将生前预嘱以及具有表达个人意愿功能的相似文件作为开展此项医疗服务的合法性前提[2]。缓和医疗相关国家政策、临床实践与理论的发展，则是生前预嘱推广的必要条件。因此，本协会将推广生前预嘱和缓和医疗作为并驾齐驱的两项日常工作。
2010—2016年，本协会委托多名两会代表(胡定旭、凌峰、陶斯亮、顾晋等)连续数年提案，在中国现有法律环境下推广生前预嘱，以期建立政府指导下全方位分层次的缓和医疗服务。2015年，本协会受邀参加由时任全国政协主席俞正声支持、全国政协教科文卫体委员会开展的全国调研，该项工作围绕如何“推动安宁疗护发展”展开，对多地进行了为期8个月的走访和深度观察。2016年4月，俞正声主持并召开全国政协第49次双周协商座谈会，围绕“推进安宁疗护工作”建言献策。时任协会总干事罗峪平和香港医管局局长、协会专委会主席胡定旭参加会议并发言[3]。在调研和会议准备的过程中，我们竭力主张中国现代缓和医疗应从一开始就把照护对象尽量扩大化，主要依据是缓和医疗的定义一直在变化。
最广为人知和接受的缓和医疗定义由世界卫生组织(World Health Organization，WHO) 于2002年制定：缓和医疗是一种提供给患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高其生活质量及应对危机能力的系统方法；通过对痛苦和疼痛的早期识别，以严谨的评估和有效管理，满足患者及家庭的所有(包括心理和精神)需求[4]。2020年WHO发布了该定义的修订版，简化了语言表述，之前难以翻译成各国语言的措辞也得到纠正：缓和医疗是一种改善患有危及生命疾病的患者(成人和儿童)及其家人生活质量的方法；其通过早期识别，正确评估、治疗疼痛和其他身体、心理、精神问题以预防和减轻痛苦[5]。更新版定义列出了可能需要缓和医疗的最常见病症，但这些常见病症并无一份详尽的清单，疾病本身的诊断也并非获得缓和医疗服务的标准，因此对于缓和医疗照护对象的界定仍存在争议。
与此同时，国际安宁缓和医疗协会(International Association for Hospice & Palliative Care，IAHPC)提出了更具专业视角的缓和医疗新定义：缓和医疗是对因严重疾病而遭受严重健康损害的所有年龄段的个人，尤其是对生命终末期患者，所进行的积极全面的照护。该定义旨在提高个人及其家属和照护者的生活质量[6]。尽管这一定义与WHO的定义存在差异，但优先考虑舒适、尊严和共同决策，界定的目标人群为“患有严重疾病的人，不论年龄大小”，并不强调疾病的死亡率，而仅强调其严重性，建议从疾病一开始就实施缓和医疗，此表述符合多数人对缓和医疗的期盼，其一经发布即得到全球180个安宁疗护与缓和医疗组织和学术中心的支持[7]。
通过与调研专家团进行充分讨论，最终大家一致认为，从国家目前医疗体制的实际情况出发，对以癌症为主的终末期患者进行照护(后来被命名为“安宁疗护”)开始，可更快地使国家职能部门找到推广的抓手，具有更好的操作性，也更符合我国国情。而医保支付系统和商业保险等各相关领域在逐步积累数据的过程中，也能够留出充足的计算和决策空间，从而促使缓和医疗理念以更合理的速度长入复杂社会的“肌体”。随后，国家卫生健康委正式发布了安宁疗护标准和管理规范，并陆续推出三批安宁疗护试点城市。自此，安宁疗护作为现代缓和医疗的一部分开始快速发展，使更多人在了解安宁疗护的同时也对缓和医疗理念有了深入了解。从目前所取得的成果来看，这一“小切口”的决策更趋合理，使得缓和医疗的推广更易落实和操作。
全球老龄化日益加剧、感染性疾病大流行以及战争和气候变化带来的人道灾难，均将继续影响缓和医疗照护对象的界定。各国政府和各类组织将依据自身所处的不同环境作出不同决策，并不断修正和完善。不仅如此，生前预嘱的概念和推广方式也在经历一轮又一轮的更新和变化。
预立照护计划(advance care planning，ACP)是针对原有生前预嘱概念的迭代性文件。完整的ACP一般包括充分的个人意愿表达、指定的医疗代理人和可被执行的临床医嘱三部分，旨在通过患者、家属(或医疗代理人)和临床医生的充分协商，对诸如临终是否使用生命支持系统、是否充分镇痛等作出最大限度优化患者利益的共同决策。其优点在于可最大限度保障在长期照护机构、养老院、护理院、紧急医疗部门和医院各科室之间完整信息的传送和使用。目前，此类由医护人员主张形成的具有专业特点的措施，已经展现出良好的效果。2019年，由美国政府购买服务的美国生前预嘱注册中心(U.S. Living Will Registry)也因此改名为美国预立照护计划注册中心(U.S. Advance Care Plan Registry)[1]。
鉴于此，未来本协会的生前预嘱推广工作将增添新的重要内容——积极推动在现有法律环境下，在医政医管职权范围内，将统一制作的ACP文本放入住院病案首页，纳入病案级管理。这不仅有利于缓和医疗照护全过程的正确对接，还能够指导临床医护人员深入了解和掌握缓和医疗的基本概念和技能。标准ACP制作流程见图 1。
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缓和医疗的本质是对人的尊重，是在科技时代人们对生命本质重新认识的产物，而缓和医疗照护对象的界定亦无可争议地会随着国家经济和文明水平的发展而不断被修正和完善。北京生前预嘱推广协会作为推广生前预嘱和“尊严死”理念的社会组织，秉承“推广生前预嘱，让更多人知道，按照本人意愿，尽量以自然和有尊严的方式离世，是对生命的珍惜和热爱”的使命，殷切而充满信心地期待安宁缓和医疗在不久的将来，能够成为人人享有的基本权利。
志谢: 感谢赵青、刘思源和万御婷协助完成论文部分数据的收集和整理工作。编者按科学研究日新月异，大量科研成果转化为实际应用，并取得证据支持，但这些循证实践往往需要漫长的时间才能在公共卫生和医疗实践中得以采用和实施。实施科学作为一门新兴交叉学科，旨在弥合知识与实践之间的鸿沟，促进循证实践的采纳与应用。为提升医疗卫生从业人员对实施科学的认识，推动我国实施科学的快速发展，《协和医学杂志》特开设“实施科学”专栏，系统介绍实施科学的概念、起源、发展、理论、模型、框架、研究范式、研究设计和研究方法等内容，深入探讨实施科学的核心要素，分析其在医疗卫生领域的应用案例，讨论其对社会发展的重要性，以期为科研工作者提供参考和启示，推动社会进步和科技创新与应用。作者贡献：徐东负责论文选题及初稿撰写；陈江芸参与初稿修订和文字整理；蔡毅媛负责结构设计、论文初稿数据与信息审核、质量控制和论文修订。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 2 实施性研究的三种混合设计类型
注：箭头方向表明不同类型研究的侧重方向(从左至右上的箭头表明，从混合一型研究至混合三型研究，对实施策略和实施结局的侧重变大，重视将EBP传递至一线工作者；从右至左下的箭头表明，从混合三型研究至混合一型研究，对健康干预和健康结局的侧重变大，重视EBP自身有效性的发现与评价)
Figure 2. Three types of hybrid design of implementation research
表 1 2023年获得国家自然科学基金委员会资助的实施性研究项目*
Table 1 The implementation research project funded by NSFC in 2023*
序号 项目名称 项目类别 1 “医疗-口腔”协同模式下基层医疗机构开展儿童龋风险管理的实施科学研究 面上项目 2 产后抑郁症阶梯式干预策略的实施性研究：基于多重方案随机序贯试验 面上项目 3 游戏化mHealth干预模式下精神障碍出院患者自杀风险管理策略的实施科学研究——基于多阶段优化策略 面上项目 4 促进西部基层医疗卫生机构结核病项目开展的实施性研究：基于实施科学框架和多中心阶梯随机对照试验 面上项目 5 基于CFIR框架促进循证用药指南应用的实施科学研究 青年项目 6 促进社区全科医生开展居家老年轻度认知障碍患者认知训练干预：基于多阶段优化策略(MOST)的实施科学研究 青年项目 7 实施科学视角下食管癌加速康复外科证据转化障碍机制与多元靶向干预策略研究 青年项目 8 基于CFIR框架的社区老年房颤筛查实施促进模式构建与混合实施科学研究 青年项目 9 基于BCW模型的医师指南实施行为的干预策略构建与实证研究 青年项目 *仅包含项目名称中含有“实施性研究”或“实施科学”的项目 
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