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摘要: 快速动态循证指南的制订旨在使指南的推荐意见处于最新状态, 相较于标准指南, 快速动态循证指南可更好地利用现有证据, 并及时、快速地将证据应用及转化。因此, 本文从快速动态循证指南的优势、适用情况、制订流程和现存挑战等方面进行阐述, 并提出思考, 以期为国内指南制订机构和学者提供借鉴与参考。Abstract: The aims of developing rapid and living guidelines is to keep the recommendations in the guideline up-to-date. Compared with the conventional guideline, the rapid and living guideline can make better use of the existing evidence and apply and transform the evidence in a timely manner. This paper introduces the advantages and usage of rapid and living guidelines, the development process and existing challenges, and offers some insights, in order to provide reference for domestic organizations and scholars engaged in guideline development.
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母乳喂养可为婴儿提供均衡营养和免疫活性物质，促进神经系统发育，降低超重风险，增强母婴情感连接[1-2]。因此，世界卫生组织推荐全母乳喂养至婴儿6个月，并在添加辅食的情况下继续母乳喂养至婴儿2岁[3]。国外研究显示，医务工作者常因职业因素提前终止哺乳喂养[4-7]，这在住院医师中更为突出[8-10]。关注其在产假结束、回归工作后的母乳喂养现状尤为重要。
近20年来，世界范围内麻醉医师中女性比例显著升高[10]。与门诊医师不同，麻醉医师需密切配合手术进程且持续在手术间内对患者进行监护，难以自主掌控工作节奏。国外研究显示，麻醉医师较其他专业医师更难在回归工作后继续母乳喂养[11-12]。而我国目前尚缺乏相关研究数据，因此，本研究通过分析我国麻醉住院医师产假后母乳喂养的现状和职业相关影响因素，以期为促进我国女性麻醉住院医师母婴健康提供参考。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：2015年1月1日后生育过的女性麻醉医师且职称为住院医师。排除标准：(1)生育时尚未开始临床工作；(2)填写问卷时尚未回归临床工作；(3)回归临床工作前即终止母乳喂养；(4)产假结束后暂未回归临床麻醉岗位；(5)填写的问卷内容不符合逻辑。
1.2 问卷设计与发放
本研究基于一项由中华医学会麻醉学分会发起的“女性麻醉医师母乳喂养及工作/家庭平衡状况”的全国性调研。调研问卷由中华医学会麻醉学分会主委和一名哺乳期内的麻醉医师采用“问卷星” (https://www.wjx.cn)在线编制。问卷共包含50个条目，内容包括社会人口学信息、工作单位、孕产史、母乳喂养和哺乳期工作强度相关信息。在问卷发放前，分别向5名女性麻醉医师(包括3名住院医师、1名主治医师和1名副主任医师)、3名麻醉科主任、3名母乳喂养咨询专家、1名社会学家、1名心理学家、1名流行病学家和1名法学专家征求修订意见，以完善问卷内容。问卷内容完善后首先在全国5个城市10家医院的30名近5年生育过的女性麻醉医师中开展问卷调查，以评估问卷的可读性和流畅性，根据反馈意见完善问卷后再通过“中华医学会麻醉学分会”官方微信公众号发放。同时，由中华医学会麻醉学分会秘书将完善后的问卷通过微信推送至全国各省麻醉学会主委，并由各省主委推送至各医院的麻醉科主任，再由主任进一步推送，以纳入更多的女性麻醉医师。通过设置IP地址的唯一性，保证1名麻醉医师仅可提交一次问卷；通过限制完成回答全部问题后才可提交问卷，以保证问卷内容收集的完整性。对于2015年后多次生育的研究对象，需根据最后一次生育的情况填写问卷。回收问卷后，首先进行质量控制，由1名统计学人员根据纳入和排除标准对问卷进行筛选。
1.3 统计学处理
采用R 4.2.1软件进行统计学分析。生育时的年龄符合正态分布，以均数±标准差表示；生育时的年资、产假时长、母乳喂养持续时间不符合正态分布，以中位数(四分位数)表示；其他分类变量以频数(百分数)表示。
采用分步Cox回归分析影响母乳喂养持续时间的职业因素，以赤池信息标准(akaike information criterion, AIC) 最小原则筛选纳入变量，将事件定义为“终止母乳喂养”。将生育时年资、产假时长、生育时是否处于规范化培训、生育时所在医院的级别、工作医院是否为教学医院、医院手术间总数、平均每日麻醉病例数、连续2例手术麻醉的间隔时间、工作中的吸奶机会、同事对母乳喂养的态度、哺乳期日均工作时长、哺乳期工作量变化(与孕前比较)、哺乳期收入变化(与孕前比较)、工作中规律就餐和饮水及从事除临床工作外的其他工作(科研与教学工作等)等可能影响母乳喂养的职业因素作为解释变量，将可能影响母乳喂养的个人因素亦作为解释变量纳入模型，以调整其潜在混杂效应，具体包括生育时年龄、产次(≥2次)、分娩方式(剖宫产)、学历(硕士及以上)、居住地、对母乳喂养重要性的认知、回归工作时的喂养方式(混合喂养)、日均睡眠时间、日均夜醒次数和家庭成员协助育儿，采用Schoenfeld残差图评估各解释变量是否满足等比例风险假设，对于不满足者，则在模型中加入该变量的时间依存协变量，双侧检验，以P＜0.05为具有统计学差异。
2. 结果
2.1 住院医师母乳喂养的基本情况
共回收问卷1627份，其中699份来自住院医师，排除263份不符合要求问卷(包括31名质控环节发现逻辑错误、13名生育时尚未开始临床工作、38名填写问卷时尚未回归工作、66名回归工作前即终止母乳喂养以及115名产假结束后暂未回归临床麻醉岗位的住院医师填写的问卷)，共纳入436份问卷，所在地区涵盖除宁夏回族自治区和黑龙江省以外的29个省级行政单位。
436名住院医师中，372名(85.3%)已终止母乳喂养，其中268名由于工作原因提前结束母乳喂养；419名(96.1%)回归工作后母乳产量减少；133名(30.5%)在工作中无机会吸奶；中位母乳喂养时长为10(8，12)个月(表 1)。
表 1 436名住院医师产假后母乳喂养情况变量 数值 母乳喂养持续时间[M(P25, P75)，月] 10(8，12) 因工作原因提前终止母乳喂养[n(%)] 是 268(72.0) 否 104(28.0) 回归工作后母乳产量降低[n(%)] 419(96.1) 工作中无吸奶机会[n(%)] 133(30.5) 2.2 住院医师母乳喂养的职业影响因素分析
436名住院医师中，69.7%在生育时处于规范化培训阶段，中位产假时长为4.8(3.8, 5.7)个月，47.9%哺乳期平均每日工作时间＞8 h，13.3%哺乳期仍参加夜班(表 2)。
表 2 436名住院医师母乳喂养的职业影响因素分析变量 数值 生育时年资[M(P25, P75)，年] 2.8(1.6, 4.5) 产假时长[M(P25, P75)，月] 4.8(3.8, 5.7) 生育时处于规范化培训[n(%)] 304(69.7) 三级医院[n(%)] 349(80.0) 教学医院[n(%)] 310(71.1) 医院手术间总数[n(%)] ＜10 151(34.6) 10~＜30 191(43.8) 30~＜50 52(11.9) ≥50 42(9.6) 日均麻醉病例数＜5例[n(%)] 332(76.1) 连续2例手术麻醉间隔时间[n(%)] ＜15 min 254(58.3) 15~＜30 min 132(30.3) ≥30 min 50(11.5) 工作时间吸奶[n(%)] 303(69.5) 同事对母乳喂养的态度[n(%)] 非常支持 73(16.7) 比较支持 171(39.2) 无所谓 161(36.9) 比较不支持 26(6.0) 非常不支持 5(1.1) 哺乳期日均工作时长[n(%)] ≤7 h 93(21.3) ＞7~8 h 134(30.7) ＞8~10 h 158(36.2) ＞10 h 51(11.7) 哺乳期每月夜班频次[n(%)] 0 378(86.7) 1~2 21(4.8) ＞2 37(8.5) 哺乳期工作量与孕前相比[n(%)] 几乎相同 17(3.9) 下降＜25% 224(51.4) 下降25%~50% 156(35.8) 下降＞50% 39(8.9) 哺乳期收入与孕前相比[n(%)] 几乎相同 163(37.4) 下降＜25% 187(42.9) 下降25%~50% 66(15.1) 下降＞50% 20(4.6) 工作中规律就餐和饮水[n(%)] 总是能 21(4.8) 经常能 103(23.6) 有时能 179(41.1) 偶尔能 80(18.3) 总是不能 53(12.2) 从事除临床工作外的其他工作[n(%)] 199(45.6) 2.3 住院医师母乳喂养的个人影响因素分析
参与调研的住院医师生育时平均年龄为(30.0±0.2)岁，58.0%学历为硕士及以上，62.2%分娩方式为剖宫产，75.9%回归工作时的喂养方式为混合喂养(表 3)。
表 3 436名住院医师母乳喂养的个人影响因素分析变量 数值 生育时年龄(x±s，岁) 30.0±0.2 居住地区[n(%)] 东部 213(48.9) 中部 80(18.3) 西部 143(32.8) 硕士及以上学历[n(%)] 253(58.0) 产次≥2次[n(%)] 120(27.5) 剖宫产[n(%)] 271(62.2) 回归工作时混合喂养[n(%)] 331(75.9) 对母乳喂养重要性的认知[n(%)] 很重要 284(65.1) 比较重要 100(22.9) 一般 47(10.8) 比较不重要 3(0.7) 很不重要 2(0.5) 日均睡眠时间[n(%)] ＜8 h 198(45.4) 8~＜12 h 227(52.1) ≥ 12 h 11(2.5) 日均夜醒次数[n(%)] ＞2 263(60.3) 2 126(28.9) 1 12(2.8) 0 35(8.0) 家庭成员协助育儿[n(%)] 376(86.2) 2.4 住院医师母乳喂养的影响因素Cox回归分析
逐步Cox回归基于AIC最小原则共纳入10个解释变量。Schoenfeld残差图提示工作中吸奶这一变量不满足等比例风险假设，故加入该变量的时间依存协变量。含时间依存协变量的模型显示，住院医师年资越高，越可能更早终止母乳喂养(HR=1.09，95% CI：1.03~ 1.15, P=0.004)；产假时间长(HR=0.85，95% CI：0.78~0.93, P＜0.001)、三级医院(HR=0.56，95% CI：0.43~0.73, P＜0.001)、工作中吸奶机会多(HR=0.02，95% CI：0~0.08, P＜0.001)和哺乳期工作量减少(HR=0.47，95% CI：0.26~0.86, P=0.014)可能与母乳喂养时间的延长相关(表 4)。
表 4 436名住院医师母乳喂养的影响因素Cox回归分析变量 不含时间依存协变量的模型 含时间依存协变量的模型* HR 95% CI P值 HR 95% CI P值 生育时年资(年) 1.10 1.03~1.16 0.002 1.09 1.03~1.15 0.004 产假时间(月) 0.84 0.77~0.92 ＜0.001 0.85 0.78~0.93 ＜0.001 三级医院 0.54 0.41~0.71 ＜0.001 0.56 0.43~0.73 ＜0.001 工作时间吸奶机会 0.54 0.43~0.69 ＜0.001 0.02 0~0.08 ＜0.001 哺乳期工作量与孕前相比 几乎相同 1.00 - - 1.00 - - 下降＜25% 0.82 0.65~1.03 0.083 0.86 0.68~1.08 0.195 下降25%~50% 0.79 0.58~1.08 0.134 0.78 0.57~1.07 0.121 下降＞50% 0.46 0.25~0.84 0.011 0.47 0.26~0.86 0.014 顺产 0.79 0.63~0.98 0.031 0.78 0.63~0.97 0.026 居住地区 东部 1.00 - - 1.00 - - 中部 1.29 0.97~1.71 0.082 1.21 0.91~1.61 0.193 西部 1.59 1.26~2.01 ＜0.001 1.52 1.20~1.92 0.001 回归工作时混合喂养 1.59 1.23~2.07 ＜0.001 1.58 1.21~2.05 0.001 对母乳喂养重要性的认知 1.27 1.09~1.48 0.002 1.27 1.09~1.48 0.002 工作时间吸奶时间依存协变量 - - - 4.79 2.41~9.54 ＜0.001 *因工作中吸奶这一变量不满足等比例风险假设，故加入该变量的时间依存协变量 3. 讨论
本研究是目前规模最大的全国住院医师母乳喂养现状调研，研究结果表明生育时年资、产假时长、医院级别、工作中吸奶和哺乳期工作量可能与母乳喂养时长相关。
国外研究表明，住院医师的母乳喂养现状较主治医师或社会平均水平更差；这可能是由于其在医疗体系中处于相对弱势地位，生育相关权益无法得到保障[8-10]。但本研究发现，我国麻醉住院医师哺乳期已享有较好权益，例如我国麻醉住院医师的产假中位时长与法定产假时长相近，86.7%的住院医师哺乳期无夜班(表 2)。
本研究还发现，麻醉住院医师年资越高，回归工作后继续母乳喂养的难度越大；这可能是由于我国高年资住院医师承受着较大的培训和晋升压力。虽然哺乳期工作量较孕前下降＞50%是继续母乳喂养的保护因素，但母乳喂养不应以牺牲工作量和培训质量为代价。社会和单位应建立更加先进的支持系统，协助住院医师在产假结束后实现工作、学习与家庭的平衡。例如，科室可调整哺乳期麻醉住院医师的轮转计划，安排其从事在哺乳期轮转工作时间规律、工作节奏平稳的亚专业，如麻醉评估门诊和麻醉后恢复室等。
此外，产假结束后在工作中有吸奶机会是继续母乳喂养的最显著保护因素。母亲在回归工作后应保持与婴儿需求相同的吸奶频次。美国毕业后医学教育认证协会要求医院为哺乳期住院医师提供配有冰箱的哺乳室[10]，而我国并未有相关规定。相比二级医院，三级医院在此方面更加完善，这可能也是三级医院的应答者更易实现持续母乳喂养的原因。鉴于麻醉医师工作节奏快、无法长时间离开手术间，医院可考虑在手术室区域内或临近地点设置配有电源和冰箱的哺乳室，以减少麻醉医师在手术间与哺乳室之间往返的时间。
本研究局限性：首先，本研究未采用分层或随机抽样方法，且无法确定应答者占全国女性麻醉住院医师的比例，故难以评价参与调研的应答者能否代表全国麻醉住院医师的总体特点；其次，应答者可能无法准确回忆哺乳期的真实情况，此类回忆偏倚可能影响结果的客观性；再次，作为一项非干预性研究，本研究无法证明上述职业因素与哺乳时长的因果关系。
总之，本研究初步揭示了与产假后母乳喂养时长相关的职业因素。医院和科室可针对上述职业因素采取改进措施，例如适当延长产假、调整轮转计划、提供哺乳室、保障工作中的吸奶时间等。保护麻醉住院医师母乳喂养的权益，有利于促进母婴健康，增加职业幸福感，减少职业耗竭。
作者贡献：田晨负责查阅文献资料、起草和修订论文；杨秋玉、孙铭谣和刘杰负责查阅、整理文献资料及修订初稿；田金徽、陈耀龙和杨克虎负责论文构思和写作指导；葛龙负责论文构思、写作指导、论文修订及审核。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 快速动态循证指南制订流程
Figure 1. Rapid and living evidence-based guideline development process
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图 2 TCM Recs指南制订进度安排
TCM Res(Trustworthy traditional Chinese Medicine Recommendations working group)：中医药快速推荐意见工作组；RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in healthcare)：国际实践指南报告规范
Figure 2. Schedule for the development of TCM Recs guidelines
表 1 常见指南类型比较
Table 1 Comparison of common guideline types
类别 标准指南[1-2] 动态指南[6-7] BMJ快速推荐[5] 快速建议指南[4] 更新指南[10] 定义 针对临床问题，基于系统评价的证据，在比较不同干预措施利弊的基础上，形成的旨在为患者提供最佳医疗服务的推荐意见 当存在新证据时，通过更新单条推荐意见，优化指南制订流程，为决策者提供及时和可信的推荐意见 针对某一具体临床问题，基于可能改变临床实践的最新证据，与主要利益相关方合作，快速制作系统评价和形成可靠的推荐意见 为应对突发公共卫生事件，在1~3个月内以循证指南的形式提供全面及时的指导。若事件持续6个月以上，可转换使用动态指南或标准指南 随着证据的不断更新或外界环境的改变，指南中的推荐意见可能已不再适应当时的状态，因此需对指南进行定期更新以保持有效性 工作机制 完成制订后，更新周期长、频率低 定期检索、评价及合成新的证据，定期更新推荐意见，形成动态更新的指南 通过团队之间紧密协作，实时监测可能改变临床实践的新证据发表，招募高级系统评价员快速制作高质量系统评价，组建国际顶级专家快速形成推荐意见，并在BMJ期刊发表与传播 在紧急公共卫生事件发生后，短时间内完成系统评价制作和指南制订。快速建议指南开始制订后，工作组需确定指南有效期，并考虑后期是否以及何时完善为标准指南 对已发布指南中的推荐意见进行全部或部分更新，并对下次更新的时间、标准进行预定义 制订流程 ①确定指南主题；②撰写计划书并注册；③成立指南工作组；④管理利益冲突；⑤检索问题调研、遴选与确定；⑥进行系统评价；⑦形成推荐意见决策表；⑧推荐意见共识与决定；⑨撰写报告；⑩外审、发布与传播 ①确定指南主题；②成立动态指南工作组；③确定临床问题重要性；④制订动态系统评价；⑤制作动态汇总表；⑥推荐意见共识与确定；⑦撰写动态指南；⑧进行动态评审；⑨动态发表与传播；⑩进行动态预算 ①监测和查找可能改变临床实践的证据；②执行主席启动工作流程，指南小组同意研究方案(第7天)；③独立于指南小组的研究团队开展对应的系统评价(第45天)；④使用MAGIC App(making GRADE the irresistible choice)制作快速推荐并起草临床指南(第60天)；⑤快速推荐+系统评价提交同行评审(第60天)；⑥快速推荐和系统评价在全球传播(第90天) ①限定快速建议指南的范围并确定关键问题；②注册与撰写计划书；③快速组建指南制订小组并邀请有代表性的成员；④提出问题并评估结果的重要性；⑤快速检索文献并综合证据；⑥评估证据并起草快速建议指南；⑦举行专家小组会议；⑧确定最终版快速建议指南；⑨送审和发布 ①组建指南更新项目组；②撰写指南更新计划书；③评估更新的必要性；④原有推荐意见的更新/新的临床问题的确定；⑤证据筛选与综合；⑥证据质量的评价；⑦推荐意见的共识；⑧指南的报告和外审；⑨指南的发布与推广 制订周期 6个月~2年 指南制订小组视情况而定 90 d 1~3个月，不超过6个月 6个月~2年 制订团队 完成指南制订后，团队不一定长期存在 团队相对稳定、人员可动态增减，指南团队人员参与度更高 核心团队成员稳定，基于不同指南主题增加相关领域权威专家 完成指南制订后，团队不一定长期存在 完成指南更新后，团队不一定长期存在 出版方式 静态报告 动态、持续、在线的推荐意见；快速、频繁更新 基于新证据改变临床实践的可能性，将进行动态持续更新 静态报告 静态报告 传播方式 指南制订机构网站、期刊发表、纸质版本等 指南制订机构网站、期刊发表、在线教科书等 MAGIC App、BMJ期刊 指南制订机构网站、期刊发表等 指南制订机构网站、期刊发表、纸质版本等 案例 《5岁以下儿童身体活动，久坐行为和睡眠指南》[11] 《世界卫生组织药物治疗新型冠状病毒感染指南》[12] 《经导管或外科主动脉瓣置换术用于低至中等手术风险的重度、有症状的主动脉瓣狭窄患者：临床实践指南》[13] 《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南》[14] 《国际干细胞研究学会干细胞研究和临床转化指南》[15] 
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要素 相关考虑因素 方法 决策优先级 目前日常实践中是否存在重大差异？
该主题对决策是否非常重要？
目前是否有指南或指南是否过时？
是否有新的相关问题产生？
在指南涵盖的所有人群中，是否存在潜在
优先的公平敏感问题？通过与政策制定者沟通、讨论以确定指南主题；不适用于快速动态方法的主题，可采用其他方式制订 现有证据的数量和质量 新证据是否可能改变当前推荐强度或推荐方向？
当前的证据是否能够解决临床问题？
证据基础涵盖的人群是否具有多样性？明确哪些推荐意见通过共识获得或弱推荐；明确哪些推荐意见来源于间接证据，证据确信度低或证据基础存在偏倚；明确哪些领域尚无指南但决策优先级高 新证据产生的速度 是否有正在注册或进行中的研究回答当前问题？
新证据是否可能改变推荐意见？
哪些特征的研究可显著改变当前的证据基础？检索尚在注册中的试验；检索新研究证据；追踪尚在进行相应主题试验的小组；明确先前更新推荐意见的频率
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表 3 关键问题优先级排序、修改及退出动态更新的方法[20]
Table 3 Methods for prioritizing, modifying and exiting dynamic updates of key issues[20]
要素 考虑因素 方法 解决关键问题所需资源 有多少资源来回答和维持关键问题？ 明确指南制订工作组人员数量和专业技能、资金来源以及可持续性；与其他组织/工作组协作；酌情使用众包(Crowdsourcing) 关键问题优先级排序 高、中、低优先级的关键问题分别有哪些？ 对于关键问题调研及结果的确定，可通过临床专家及与主题相关的专家讨论或投票等共识方法、名义小组法或德尔菲法确定 关键问题时效性排序 预计何时可获得正在开展的研究结果？ 制作证据图谱，包括证据基础的预计更新频率、类型或样本量，以及对时间表和未来工作的规划；考虑哪些工作适合优先做 优先级的修改 优先级应以何种频率进行修改？ 预定义修改优先级的时间节点；通过其他组织的指南帮助明确优先领域；当无其他紧迫任务时，开始优先级较低的积压工作 优先级的表达 如何将优先级传达给指南使用者？
如何使指南使用者了解关键问题优先级？向用户提供已确定但未纳入的研究以提高透明度；确定优先级的过程应在指南方法学部分说明；每个关键问题标明其优先级，对应优先级的含义在方法学部分进行解释 关键问题退出动态模式 退出动态模式的关键问题是否仍会再次成为关键问题？
退出动态模式的问题是否仍再次被检索？退出动态模式的关键问题可制订为循证实践要览[21]或根据现有指南进行改编；仍被检索的关键问题可能在未来被重新明确优先级
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