实施科学(implementation science)是为解决一线工作中采纳、实施和维持循证实践(evidence-based practice，EBP)遇到的挑战而兴起的学科。研究表明，临床创新成果转化为实践平均需17~20年时间^[1]，且能够普及的临床创新成果不足50%^[1]。约80%的研究资金未能转化为公共健康领域的实际收益^[1-2]。全球每年在生物医学研究领域的投资超过1000亿美元^[2]，虽然科研发现(discovery)的价值不可或缺，但确保这些科研成果有效传递(delivery)至医疗服务体系，并推动其广泛实施同样重要。实施科学是连接理论与实践的桥梁，其价值在于帮助研究者和决策者将理论转化为实践，确保科研成果被有效利用，从而推动社会进步和科技创新。目前，实施科学在国际上已获得广泛关注和重视；在欧美国家，实施科学正快速发展，并逐渐走向成熟；而我国这一领域尚处于起步阶段。

为提升医疗卫生从业人员对实施科学的认识，推动我国实施科学的快速发展，《协和医学杂志》特开设“实施科学”专栏，刊发系列相关文章。本文是实施科学专栏开篇的第一部分，将对实施科学的定义、起源、发展现状，以及未来发展方向进行阐述；第二部分将重点介绍实施科学的理论、模型、框架、研究范式及实施性研究的特点，为国内学者了解实施科学、完善研究设计、提升研究质量提供理论参考和借鉴。

1.   实施科学的定义

1.1   广义的定义

美国国立卫生研究院(National Institute of Health，NIH)将实施科学定义为：促进EBP在常规医疗卫生保健和公共卫生环境中被采用和整合的科学^[3]。2015年，一项系统综述在梳理了人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)/获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)领域涉及的73个实施科学相关定义后，赋予其如下定义：实施科学是一个跨学科的专业领域，旨在生成关于知行差距的规模、成因及其弥合策略的普适性知识^[4](图 1)。上述定义凸显了实施科学的两个核心要素，即实施科学作为“科学”需生成普适性知识；且这些知识需聚焦从证据至实践的转化差距，包括差距的规模、根源，以及能够消除这些差距的策略。虽然实施科学可应用于多个领域，但本文所讨论内容为健康领域的实施科学(implementation science in health)，其重点在于促进健康相关EBP的实际应用。

图  1  广义的实施科学定义

Figure  1.  A broad definition of implementation science

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1.2   Implementation Science的定义

Implementation Science在其2006年创刊号中诠释了何为实施性研究：“一个专注于研究如何系统性地促进EBP(即已证实的临床治疗和实践方法、健康干预措施、组织和管理方式等)在常规工作中运用的科学研究领域，其目的在于提升健康服务质量和有效性”^[5]。该杂志进一步在其社论中说明，实施科学的范畴不包括仅改变服务对象行为的干预措施，如针对患者生活方式的指导等。从此角度看，实施科学的研究重点在于医疗卫生服务机构和医疗卫生服务提供者的行为改变，而非直接针对服务对象个体的行为改变^[6]。显然，与广义的实施科学定义相比，Implementation Science杂志的定义范围相对狭窄。就我国而言，笔者认为广义和狭义的实施科学定义均适用，特别是在实施科学发展的起步阶段，很多研究者可能并未将实施科学作为其研究的主要方向，同时使用两个定义可促进更多的研究者投入到实施性研究中；但对于部分专门从事实施科学的学者而言，则需开展狭义的实施性研究。

1.3   实施实践、实施科学和实施性研究

实施实践(implementation practice)、实施科学和实施性研究(implementation research)是3个常见又易混淆的概念。实施实践是指实际的实施活动，其核心目标在于执行过程本身^[7]，其目的是在不同的场景和场所中应用和调整最新的研究成果，以取得积极的健康结局^[8]；而实施科学则是对这些实施活动进行研究，旨在生成关于实施过程的通用知识。实施科学和实施性研究均强调对知识的生成。很多学者认为实施性研究是实施科学的核心组成部分，是其灵魂所在，但并未解释清楚实施科学与实施性研究之间的实质区别^[9]。在实践中，两个术语经常被交替使用，Implementation Science的创刊词也混用了两个术语。笔者认为，二者的核心内涵趋同，但应用范围不同；当把实施科学看作一个涵盖教育、研究和社会服务等多个领域的学科时，通常采用“实施科学”；而当讨论具体的研究时，则常采用“实施性研究”。

2.   实施科学的起源与发展

2.1   起源

实施科学的起源可追溯至1962年农业社会学家Everett Rogers提出的“创新扩散”理论，这一理论详细阐释了新思想、新产品和新技术如何在个体和群体中传播并被接受。20世纪70年代，英国临床流行病学家Archie Cochrane提出了充分利用临床随机对照试验提供的研究证据改善医疗卫生服务质量的理念，为循证医学的发展奠定了基础^[10]。但循证医学的发展并未解决知识转化的问题^[11]。美国和加拿大的科研和医疗机构率先意识到知识转化存在障碍这一问题。自2000年以来，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)旗下的多个研究所设立了针对“传播与实施”的资助计划，特别征集实施科学相关研究项目，促进了实施科学在美国的快速发展^[12]，并引起欧美各国学者对实施科学的关注和重视。

2.2   国外发展现状

2.2.1   理论、模型和框架

实施科学的理论、模型和框架(theory，model，framework，TMF)在过去20余年取得了长足发展。2023年发表的范围综述研究显示，已有143个实施科学的TMF，其中一些被广泛应用^[13]。关于TMF及其重要事件将在《实施科学的前世今生(下篇)——理论与模型》进行详细阐述。

2.2.2   教育与学术会议

近20年间，欧美国家涌现出大量实施科学的教育和研究机构，如华盛顿大学全球健康系于2012年设立了全球第一个致力于实施科学的博士点。实施科学的非学位培训项目更如雨后春笋般涌现，研究人员登录一些国外网络平台可查阅到大量的公益培训资源。一些应用量较大的TMF，如实施性研究综合框架(Consolidated Framework for Implementation Research，CFIR)和常态化过程理论(Normalization Process Theory，NPT)等，则通过其官方网站(https://cfirguide.org/；https://normalization-process-theory.north-umbria.ac.uk/)向研究者提供最新相关资讯。

同时，实施科学领域举办了具有全球影响力的学术会议。如美国NIH和Academy Health已主办十六届传播与实施科学年会(Annual Conference on the Science of Dissemination and Implementation)，通常在每年的12月中上旬举办；实施性研究协会(Society for Implementation Research Collaboration，SIRC) 已主办六届SIRC会议，第七届SIRC会议将于2024年9月27—28日举行；全球实施协会(Global Implementation Society，GIS)于2011年开始，每2年举办1次全球实施科学会议(Global Implementation Conference，GIC)；2023年，GIS举办了首届实施科学年度峰会(Annual Implemtation Summit)。这些学术会议为学者们开展学术交流和合作提供了重要平台，推动了实施科学的快速发展。

2.2.3   学术期刊

实施科学领域现有4本专业性学术期刊。Springer Nature旗下BMC的《实施科学》(Implementation Science) 是公认的行业顶刊，目前年发稿量约70篇。2020年，其姊妹刊《实施科学通讯》(Implementation Science Communications)创刊，并迅速发展为实施科学领域的另一重要学术发表阵地，年发稿量约150篇。2020年，SIRC创办了《实施性研究和实践》(Implementation Research and Practice)。2021年，GIS创办了《全球实施性研究和运用》(Global Implementation Research and Applications)。这些学术期刊成为实施科学研究成果的重要载体，推动了知识的传播与普及，促进了学术交流与合作，对于实施科学研究的发展具有重要推动作用。

其他相关专业学术期刊也鼓励实施科学领域论文投稿。1992年创刊的《BMJ质量与安全》 (BMJ Quality and Safety) 是医疗质量与安全的旗舰刊物，发表了很多高质量的实施科学文章。2023年末，全球健康顶刊《柳叶刀全球健康》 (Lancet Global Health)也开始明确鼓励实施科学领域论文投稿^[14]。此外，BMJ Open、BMC Health Services Research、Frontiers in Public Health、Health Research Policy and Systems等期刊和各种临床专科学术刊物也接收实施科学领域相关论文的投稿^[15]。

2.2.4   学术论文

根据BMC出版方内部报告粗略统计，实施科学领域论文的发文量从2006年的2000余篇逐年增长，近三年的年发文量在12 000篇左右。笔者对实施科学领域论文的发表情况也进行了引文分析，发现实施科学论文产出最多的国家依次是美国、澳大利亚、英国、加拿大和荷兰，美国几乎占据全球发文量的一半，中国排名第九，仅占全球发文量的1.38%；实施科学领域全球排名前五的高被引作者均来自美国；华盛顿大学是开展实施性研究合作最多的机构；实施科学领域文献的热点词为“基层卫生保健”“精神卫生”“HIV”“指南”“锻炼”“数字医疗”“卫生政策”“健康促进”“质性研究”等，其中数字医疗相关问题获得较多关注，可能与新冠疫情流行导致网络诊疗激增有关。

2.3   国内发展现状

2.3.1   培训与教育

实施科学在我国起步较晚，但发展迅速，培训和教育形式也日趋多样化。2019年，中山大学全球卫生研究中心举办了两期实施科学线下培训班，吸引了众多高校资深教授和学术新星，迅速扩大了实施科学的研究队伍，加速了实施科学在我国的萌芽。2021年9月，南方医科大学卫生管理学院Acacia实施科学实验室开设了我国第一门实施科学课程。2022年4月，南方医科大学全球健康研究中心陆续举办了12期“麓湖”线上讲座，持续推动实施科学的普及和推广。2023年，该中心在广州举办了中国首届实施科学全国性学术会议—珠江实施科学国际研讨会(Pearl River Implementation ScIence Symposium，PRISIS)，80余名实施科学领域的国内外专家与会报告，700余名学者参会，这是我国首次全面系统介绍实施科学的学术盛会。

2.3.2   基金资助与课题项目

基金资助对于学科发展具有指挥棒作用。2017年国家自然科学基金委员会(National Natural Science Foundation of China，NSFC)与加拿大卫生研究院(Canadian Institutes of Health Research，CIHR)设立精神健康与痴呆症实施性合作研究项目，资助了7项实施性研究，这是我国基金资助史上第一个实施科学研究专项^[16]。因当时学界对实施科学知之甚少，该资助项目未对学科发展起到强有力的推动作用。2019—2023年，NSFC资助的实施科学研究项目逐年增加，从最初的年均1项，逐渐增至2021年的4项、2022年的7项、2023年的9项(表 1)，基金资助力度逐年增大。可以说，2023年是见证NSFC资助实施性研究项目质和量飞跃的一年，也是实施科学真正受到学界广泛关注的元年。

表  1  2023年获得国家自然科学基金委员会资助的实施性研究项目^*

Table  1.  The implementation research project funded by NSFC in 2023^*

序号	项目名称	项目类别
1	“医疗-口腔”协同模式下基层医疗机构开展儿童龋风险管理的实施科学研究	面上项目
2	产后抑郁症阶梯式干预策略的实施性研究：基于多重方案随机序贯试验	面上项目
3	游戏化mHealth干预模式下精神障碍出院患者自杀风险管理策略的实施科学研究——基于多阶段优化策略	面上项目
4	促进西部基层医疗卫生机构结核病项目开展的实施性研究：基于实施科学框架和多中心阶梯随机对照试验	面上项目
5	基于CFIR框架促进循证用药指南应用的实施科学研究	青年项目
6	促进社区全科医生开展居家老年轻度认知障碍患者认知训练干预：基于多阶段优化策略(MOST)的实施科学研究	青年项目
7	实施科学视角下食管癌加速康复外科证据转化障碍机制与多元靶向干预策略研究	青年项目
8	基于CFIR框架的社区老年房颤筛查实施促进模式构建与混合实施科学研究	青年项目
9	基于BCW模型的医师指南实施行为的干预策略构建与实证研究	青年项目
*仅包含项目名称中含有“实施性研究”或“实施科学”的项目

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2.3.3   教材与论文发表

在实施科学教材建设方面，2020年广东省中医院李慧主任团队翻译出版了世界卫生组织的《健康领域的实施研究：实用指南》 (Implementation Research in Health: A Practical Guide)。同年，北京中医药大学刘建平教授团队启动了《实施科学手册》(Handbook on lmplementation Science)的翻译工作，预计2024年出版。2023年，北京儿童医院倪鑫教授团队启动了《行为、生物行为和生物医学干预的优化——多阶段优化策略》[Optimization of Behavioral, Biobehavioral, and Biomedical Interventions--The Multiphase Optimization Strategy (MOST)] 的翻译工作，预计2024年出版。由南方医科大学、昆山杜克大学、南京医科大学牵头，针对实施科学相关理论和方法的培训教材也在撰写中，该教材可为本科生、研究生和研究者提供指导和参考。此外，部分非实施科学领域的教材也采用一定的篇幅对实施科学理论和方法进行介绍，如2022年出版的《循证医学常用方法及证据转化》，在其第十六章对实施科学的概念和TMF进行了阐述，同时提供了相关案例，以帮助读者理解和应用。2023年出版的《中医临床实践指南制定方法》，在其第二十章介绍了应用实施科学理论和方法开展指南的传播与实施。

在论文发表方面，国内学术期刊也开始关注并介绍实施科学领域的相关知识，并发表部分原创性文章。但总体而言，我国实施科学领域的原创性研究甚少，高质量的实施性研究更少。根据BMC出版方内部报告统计，2018—2023年我国学者在Implementa-tion Science共投稿391篇，其中近三年的年投稿量为70~90篇，但2018—2023年仅6篇(1.5%)稿件被录用。随着国内基金资助力度的增大，大量实施性研究项目逐渐开展，相信未来将涌现出更多中国学者的原创性研究。

2.3.4   机构与平台

2022年11月，南方医科大学徐东教授组建了Acacia实施科学实验室，这是国内首个专门从事实施性研究和方法学创新的研究机构。2023年12月，南京医科大学吴丹教授成立了耐施公众健康实施科学协作平台(Network of Implementation SciencE for popula-tion health, NISE)。此外，很多团队也开始涉足实施科学研究，如昆山杜克大学阎丽静教授的慢病管理研究实施联合实验室(IRoNman Lab)、贵州医科大学蔡毅媛副教授的Acacia基层医疗卫生实验室、兰州大学陈耀龙教授的指南科学性(Scientificity)、透明性(Transparency)和适用性(Applicability)评级(Rankings)工作组(即STAR工作组)、中南大学龚雯洁教授的健康教育研究(Health Education Research, HER)团队、四川大学潘杰教授的健康服务与产业组织研究(Healthcare Evaluation and Organization Analysis, HEOA)智库、中山大学廖婧副教授的耋甦团队、上海纽约大学Brian Hall教授的全球健康公平研究中心、哈尔滨医科大学田懋一教授的慢病防控实施性研究团队、暨南大学护理学院龚霓副教授领衔的健康与社会照护研究中心、北京大学付虹桥副教授的卫生政策研究团队、北京大学第三医院赵荣生教授和宋再伟主管药师负责的指南实施性研究团队、福建医科大学李红教授的护理循证实践研究团队等(团队排序不分先后)。国内开展实施性研究的学术团队，呈现出了多学科特点，涵盖卫生管理/政策、公共卫生、临床医学、临床药学、护理学、循证医学等各领域。可以预见，在不久的将来我国实施科学将进入发展的快车道。

3.   实施科学发展的热点、难点和机遇

近20余年，实施科学取得了长足发展，日益受到关注，但与传统学科相比，依然处于发展的初期阶段，也正因如此，研究人员将拥有更多的发展机遇。基于笔者前期的工作基础，现对实施科学未来研究的热点、难点和机遇进行分析。

3.1   应用实施科学解决全球健康问题

全球健康(global health)关注卫生公平性，关注资源匮乏地区或弱势人群的健康，实施科学通过促进EBP，以改善这些地区或人群的医疗卫生状况。在发达国家，针对全球健康问题开展了很多实施科学方法学研究，其基金资助、成果产出、机构建设和研究人员的发展均取得了显著进展。随着实施科学的发展，发展中国家和地区参与了大量EBP的应用工作，其机构和人群也从中获益，但实施科学作为一门学科在这些国家和地区的发展却较为缓慢。

实施科学在全球健康领域的应用也面临诸多挑战。首先，大多数实施科学的TMF是由发达国家的学者在发达国家的社会背景下研发而成。其次，实施科学相关的实施障碍和实施策略等实证研究基本上也是在发达国家的社会环境下提出的，而实施与环境密切相关，既往研究成果在发展中国家的适用性尚存在疑问。最后，发达国家通常在医疗机构层面开展实施科学，但在发展中国家可能存在更多系统性障碍，需从系统和政策层面进行实施性研究和策略设计。因此，研究人员需在发展中国家的具体环境中测试和调整实施策略。在实施科学研究领域，中国作为发展中国家的领导者和发达国家的主要合作伙伴，处于独特位置，可为实施科学在全球健康领域的发展发挥关键性作用。

3.2   验证实施策略的有效性及作用机制

实施性研究通常分为三种研究类型，即混合一型、混合二型和混合三型^[17]，其体现了对EBP有效性和实施策略有效性的不同侧重(图 2)。目前，国内实施性研究多聚焦于混合一型，即主要关注EBP自身的有效性，同时附带探索EBP实施的障碍和促进因素。但混合二型(同时关注EBP及其实施策略的效果)和混合三型(主要关注EBP实施策略的效果)是未来实施性研究的热点。既往很多研究在促进EBP实施时，直接从实施变革的专家建议(Expert Recommendations for Implementing Change，ERIC)框架^[18]的73个实施策略中选取适用策略，但其效果在很大程度上缺乏高质量的循证证据支持。因此，无论EBP还是实施策略，均需通过高质量的研究设计提升证据强度和可靠性。此外，混合二型和混合三型的原创性研究数量较少，这也为中国学者提供了重要的研究机遇。由于中国在实施现场和研究成本方面具有优势，未来中国学者在EBP优化和实施策略验证的实验性研究方面有望作出重要贡献。

图  2  实施性研究的三种混合设计类型

注：箭头方向表明不同类型研究的侧重方向(从左至右上的箭头表明，从混合一型研究至混合三型研究，对实施策略和实施结局的侧重变大，重视将EBP传递至一线工作者；从右至左下的箭头表明，从混合三型研究至混合一型研究，对健康干预和健康结局的侧重变大，重视EBP自身有效性的发现与评价)

Figure  2.  Three types of hybrid design of implementation research

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除从实证角度探讨实施策略的有效性外，还需研究各种实施策略的作用机制，即研究实施策略如何发挥作用？其作用原理是什么？通过机制研究，反过来优化和改进实施科学的TMF。

3.3   弥合实施实践与实施科学的矛盾

实施实践的目的是完成具体的实施活动，而实施科学旨在生成通用知识。尽管二者密切相关，但随着实施科学的发展，实施实践者与实施研究者之间可能出现隔阂。如研究者更关注实施策略通用的有效性，而非该策略在特定实施环境中的有效性，可能导致研究者在研究过程中忽略寻找和匹配最适合改善特定环境障碍的最优实施策略。如在马拉维研究中，研究者采用评估和反馈这一实施策略促进合作式医疗的实施，其主要目的是验证评估和反馈的有效性，而非针对当地机构的实施障碍寻找最优的实施策略^[19]。因此，尽管评估和反馈是有效的，但不一定是针对当地环境的最优策略。实际上，马拉维研究中的评估与反馈实施策略需消耗大量资源，实施策略本身可能也存在实施的可持续性问题。实施实践与实施科学之间的矛盾，是实施科学研究者需切实面对的难题。

3.4   调和知识普适性与环境适应性的悖论

如前文所述，实施科学面临一个悖论：作为一门科学，需要产生普适性的知识；然而，实施实践又高度依赖具体的环境，而不同环境可能需要不同的实施策略。但若每个参与机构均按照自己的方式开展实践，则评估干预效果将面临巨大的挑战，可能导致其无法生成普适性知识，这是调和知识普适性与环境适应性悖论的难点所在。为解决此矛盾，需对实施科学的方法学进行创新。可能的解决方法是采用“行为改变轮(behaviour change wheel，BCW)”模型^[20]中的思路，将实施策略分为“功能”和“形式”两个方面，所有参与机构可采用相同的“功能”，但在“形式”上可根据各自环境的特定情况进行调整。如所有机构均实施“教育”功能，但每个机构可根据其环境不同而采用不同的教育方法。另一种方式是对干预设定核心策略和边缘策略，每个机构均需执行核心策略，但边缘策略可根据环境的不同而有所差异。此外，耶鲁大学最新开发的LAGO (Learn-As-you-GO)研究设计^[21]，允许EBP和实施策略的组成要素在不同研究阶段根据实施环境要求而不断优化，应对了知识普适性与环境适应性之间的矛盾，可能对实施性研究设计带来重大影响。

3.5   重视实施性研究和实践的各个环节

目前实施性研究较多关注EBP和实施策略在执行中的保真度，即在实施过程中按计划执行干预的程度。然而，尽管保真度很重要，根据环境对干预措施进行适应性改造也是必要的。因此，在执行过程中应允许一定的弹性。关键在于系统记录和跟踪这些执行过程，为后续的适应性改造提供实证信息。随着对实施过程中适应性改造关注的增加，涌现出了实施调整和修改报告框架(扩展) (Framework for Reporting Adaptations and Modifications-Expanded，FRAME)^[22]和基于证据的实施策略调整和修改报告框架(Framework for Reporting Adaptations and Modifications to Evidence-based Implementation Strategies，FRAME-IS)^[23]等框架，以指导和追踪这一过程。但总体而言，对于适应性改造的研究尚不充分，未来仍需进一步测试。

此外，执行前对EBP和实施策略进行自身优化，以及执行后对其长期维持的研究也相对不足。优化可在实施限制条件下使实施效果达到最佳状态，EBP和实施策略均可在实施前进行优化，以提高其可实施性。研究结束后，如何保持实施的可持续性也是一个重要的研究热点和难题。一旦研究结束或外部支持撤离，EBP和实施策略能否在目标环境中继续存在并产生效果成为实践者和研究者普遍关注的热点问题。因此，在研究结束时，应对其可持续性进行评估。但如何进行评估又面临测量工具方面的挑战。一方面是原有项目活动(包括EBP的继续执行和促进EBP执行的实施策略)可能持续的潜力测量，另一方面是项目活动未来实际维持效果的评估，二者既有联系又存在区别。因此，在可持续性测量工具开发及验证的过程中存在二维性，前者确认量表自身结构效度和预测效度的评价，而后者在完成预测效度评价的过程中，同时对干预措施的真正维持状态进行了测量。

4.   小结

实施科学旨在弥合知识与实践之间的鸿沟，促进EBP的采纳与应用。作为一门新兴交叉学科，其在TMF的应用与创新、研究方法创新等方面值得开展深入探索。本文系统梳理了实施科学的定义、起源、国内外发展现状，并提出了未来研究的热点、难点和机遇，以期为国内研究者提供参考和借鉴。当前，实施科学的方法论尚不够成熟，存在一定的局限性，大型实证研究相对缺乏，这为中国学者开展实施科学的创新性研究提供了机遇。我们需积极借鉴国外实施科学研究的成功经验，结合中国国情，开展创新性研究，在实施科学领域发挥引领作用。