住院医师培训(下文简称“住培”)是毕业后医学教育的重要组成部分，是培养优秀临床医生的必经之路。我国于2013年启动住院医师规范化培训，并于2020年全面实施。由于起步相对较晚，缺乏同质化或规范化的培养框架和教学体系，导致国内各规培基地、各专科的住培项目内涵和质量参差不齐。随着医学教育改革的不断推进，世界范围内形成了以胜任力为导向的第三代医学教育模式，逐步推广并初显成效^[1-2]。2018年9月，由北京协和医院牵头的中国住院医师培训精英教学医院联盟制定和发布了中国首个住院医师核心胜任力框架共识，确定了住院医师应具备的6项核心胜任力：职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力和终生学习^[3]，并在2023年11月进一步发布了中国精英教学医院联盟住院医师核心胜任力里程碑评价体系^[4]。框架共识和评价体系的建立为我国住院医师培养目标及培养方案设置、考核评估实施、师资培训强化及教学资源开发等提供了重要依据和探索方向。

北京协和医院神经病学系成立于1923年，一直坚持开展小规模医学精英教育，经几代教学团队的深耕不辍，为中国培养了一大批顶尖神经病学专业人才。为适应临床神经病学的快速发展，学系与时俱进，逐步调整教育模式转型，推进以胜任力为导向的神经内科住院医师教育模式，并不断探索和创新，以培养适应现代神经病学发展和需求的复合型医学精英人才。

1.   神经病学住院医师规范化培训面临的困难和挑战

神经病学是临床医学教育的难点，在教学实践中存在诸多困难和挑战^[5]。首先，神经解剖结构和功能复杂、神经系统疾病种类多样，临床需先定位诊断然后定性诊断，增加了疾病的诊断难度和预后不良的风险；其次，神经病学科发展迅速、知识更新较快，作为神经内科住院医师，既需要全面掌握基础和临床神经系统疾病的知识和技能，还需要具备严谨的临床思维能力和较强的医患沟通技巧及终生学习能力，以上特征使得神经病学住培教学难度显著提升。我国住培项目起步较晚，临床教学实践中以胜任力为导向的教育模式缺乏相对系统的课程模块和操作性强的评估体系，从而影响了规范化培训目标的顺利达成。我国神经内科住培教育中存在的教学困难主要表现为学员普遍具有神经恐惧症(neurophobia)、神经内科亚专业多、住院医师基础条件差异显著、神经病学带教师资人员经验不足。

1.1   神经恐惧症

神经恐惧症是指医学生或住院医师对学习神经科学或临床神经病学产生恐惧^[6]。调查显示，约半数医学生和住院医师存在神经恐惧症，严重影响医学生的职业选择及住院医师的自信心和胜任力，并导致职业倦怠的产生^[7]。在美国，针对神经恐惧症进行相应的教学改革已取得一定成效^[8]。2023年北京协和医院在临床医学八年制医学生和多个专业的住院医师中开展了一项针对神经恐惧症的教学需求调查。结果显示，59%的规培住院医师存在神经恐惧症，住院医师在神经内科学习中的困难和自信心与其他专科存有显著差异，其中神经解剖知识学习困难、过多的罕见疾病、神经系统疾病诊断复杂是产生神经恐惧症最常见的因素(图 1)^[9]。

图  1  北京协和医院内科和神经科住院医师神经恐惧症调查结果(n=133)^[9]

A.住院医师产生神经恐惧症的主要因素；B.住院医师提出未来神经病学住培教育的解决方法

Figure  1.  Neurophobia survey study among internal medicine and neurology residents at Peking Union Medical College Hospital(n=133)^[9]

A.main factors for residents to develop neurophobia; B.residents' proposed solutions for future neurology residency education

下载: 全尺寸图片 幻灯片

1.2   神经内科亚专业多

神经病学是一门涵盖多个亚专业的综合学科，包括脑血管病、神经电生理、癫痫、神经病理、神经肌肉病等，且随着学科发展，更多新的亚专业涌现，如神经免疫、神经重症等。亚专业的蓬勃发展对神经病学教学而言既是机遇亦是挑战^[10]，其需要在培养住院医师以胜任力为导向的基础上，掌握更多的亚专业基本知识和技能。我国神经内科住院医师规培方案要求对脑血管、癫痫、神经电生理等常见疾病相关知识和技能进行系统培训和考核，但目前部分规培基地神经内科亚专业设置不规范、发展不均衡，不能满足培训方案和目标需求，导致培训结束后一些住院医师仍不能独立胜任临床工作，进而影响了临床诊疗和自身职业发展^[11]。

1.3   住院医师基础条件差异显著

接受规培的住院医师包括专业学位硕士研究生、专业学位博士研究生、临床博士后及基地轮转住院医师等，不同学历、背景及规培年限导致住院医师的基础条件参差不齐，进而产生了不同的教学需求和接受度。传统采用每年相对固定授课内容和模式的培训方案，可能导致高年资住院医师的学习热情下降，不能形成进阶式成长。

1.4   神经病学带教师资人员经验不足

近年来虽然我国住培工作取得了飞速发展，仍存在师资教学经验不足的问题。多数带教师资未接受过专业的教学培训，特别是以胜任力为导向的住培师资培训，以致教学方法单一，仅重视理论授课，而忽视胜任力的培养和教学反馈与评估。此外，与其他学科类似，神经内科住培工作中也面临教学师资不足、临床工作繁忙、科研压力大、教学热情不高等共性问题。

针对上述教学困境，北京协和医院神经病学系结合多年教学经验，对比中美住培制度差异，开展教学需求调查，聚焦教学评价体系中存在的困难和挑战^{[9, 11-14]}，为后续针对性实施相关教学改革提供了证据支持。

2.   北京协和医院神经内科住院医师规范化培训方案和特色

中国《住院医师规范化培训内容和标准》指出，神经内科住院医师培训应采取分阶段递进的形式进行，培训结束后住院医师应能够具备良好的职业素养、专业能力、病人管理、沟通合作、教学能力和学习能力，可独立且规范从事神经内科常见病及多发病临床诊疗工作。神经内科住培时间为3年，需轮转神经内科病房、门急诊、其他重点科室及辅助科室等。北京协和医院神经病学系以核心胜任力为导向，建立了分级评估体系和渐进的临床责任概念，逐步形成了具有“协和特色”的神经内科住院医师规培体系。

2.1   组建完善的神经内科住培核心教学团队

在多年教学探索中，神经病学系逐步建立了一支具备教学胜任力的住培教学团队。该团队由学系主任、教学主任、教学秘书、核心骨干教师和带教老师组成，避免“等级式”管理，各角色之间职责明确、团结协作、相互支持。

2.2   构建以核心胜任力为导向，渐进式螺旋上升的培训体系

神经内科住院医师主要工作包括病房(神经内科病房，其他轮转科室病房)、门诊(普通门诊和辅助检查科室)、急诊、会诊和夜班等。以神经科病房工作为例，其主要以医疗小组的形式进行工作，通常由1名主治医师或副主任医师、1名高年资住院医师(规培第3年及以上)、2~3名低年资住院医师(规培第1、2年)及医学生组成。主治医师负责指导临床诊疗工作、病历质控、教学查房，带教高年资住院医师并培养其领导力、临床决策能力。结合神经内科临床工作和学习特点，神经病学系制定了分阶段培养和考核的模式。不同阶段住院医师承担不同的临床工作职责，逐步提升其核心胜任力，最终达到独立开展临床工作的目标。

2.3   开设神经内科特色规培课程

近年来以胜任力为导向，神经病学系开设了多门具有学科特色的模块课程，将理论大课、分组小课、网络平台线上自主学习课等多模态新型教学途径相结合，合理推广以案例为基础的教学(case-based learning，CBL)、以问题为基础的教学(problem-based learning，PBL)、模拟教学等多种教学方法，以提升教学成效。课程设置亦体现了螺旋渐进式上升模式，住院医师在课程中需完成不同的学习目标，最后辅以相应的分级评估考核(图 2)。

图  2  北京协和医院“以胜任力为导向，渐进式上升”的神经科住院医培养模式

Neuro新鲜事：神经科开展的文献阅读课程；Monday Night：神经科开展的“大带小”教学模块课程；CBL(case-based learning)：以案例为基础的教学；OSCE(objective structured clinical examination)：客观结构化临床考核

Figure  2.  "competency-oriented, progressive upward" residency training model in the Department of Neurology at Peking Union Medical College Hospital

下载: 全尺寸图片 幻灯片

2.3.1   专业理论课程学习

结合《住院医师规范化培训内容和标准》中的神经内科培养细则，组织各亚专业组具有丰富临床和教学经验的教师，开展理论课程讲座，每年进行36学时理论授课。课程包括定位诊断、肌电图、脑电图等基本知识和检查方法、各亚专业典型疾病的诊疗规范及前沿进展。要求所有规培住院医师参与学习，不同年资住院医师均可在不断学习中收获螺旋式进步。

2.3.2   神经科病历书写培训

神经科病历书写具有独特性，内容包括定位诊断和定性诊断，并体现严密的逻辑和推理等临床思维能力。病历书写培训强调在规范化病历书写的基础上，体现严谨的神经科诊疗思维，并培养知识技能、病人照护、医患沟通等多项能力。每年10月份开课，共5次课堂授课。临床实践部分要求每名规培第1年的住院医师完成2份入院记录和首次病程记录书写。指定1名病历导师，负责指导和完善病历，并对住院医师的病历书写能力进行考核及评估。

2.3.3   临床基本知识和技能培训

该培训由主治医师或高年资住院医师负责带教，要求处于规培第1年的住院医师参加，内容包括医院及科室制度培训、神经科急诊常见疾病诊疗培训、卒中绿色通道流程培训、神经科查体培训、腰椎穿刺培训、心肺复苏培训(急诊主治医师带教)、呼吸衰竭诊治及呼吸机应用培训(内科重症监护病房主治医师带教)。

2.3.4   住院医师病房“小讲课”

住院医师针对临床学习过程中的某些知识点开展“小讲课”，或结合典型病例或罕见病例进行文献复习，由主治医师进行点评，每周至少进行1次。高年资住院医师也可指导低年资住院医师或医学生完成“小讲课”。

2.3.5   Neuro新鲜事

住院医师每周检索和深度阅读1~2篇近期顶级期刊发表的研究文献，通过PPT的形式在科室内汇报研究目的、研究方法、主要结论及局限性，以期通过此种学习形式培养年轻医生主动学习、文献检索、科研方法、演讲及PPT制作等综合能力，并达到教学相长的目的。

2.4   多维度、多模式、进阶式评估和考核

评估与考核是我国住培项目发展的弱点和难点。以胜任力为导向的教学框架需在临床教学中引入可操作的评估体系。结合临床神经病学教学特点，神经病学系初步建立了多维度、多模式、进阶式评估体系，未来将进一步完善神经内科住院医核心胜任力里程碑评价体系。

2.4.1   定期考核和360°评价

严格按照《北京市住院医师规范化培养要求和标准》培养细则，对住院医师进行规范的出科考核(包括病房、急诊及辅助检查科室)、360°评价及年度考核，并由教学团队及时深入对考核结果进行分析和双向反馈。

2.4.2   客观结构化临床考核

每年进行2次客观结构化临床考核(objective structured clinical examination, OSCE)。针对不同年级规培医师设置不同的考核目标和标准，全面评估每位住院医师的综合能力，并及时进行双向反馈，以进一步对个体化培养方案作出调整。近年来在OCSE中增添了人文素养和沟通能力的评估，以期发现沟通交流培训的不足，为后续开展相关培训提供依据^[15]。

2.4.3   住院医师病例报告会

每年举办1次住院医师病例报告会，并将其作为年度住院医师规培总结和考核内容之一。要求住院医师选取诊治的典型或罕见病例进行临床逐步推理式(step by step)汇报和展示，并邀请院内外具有丰富临床经验的专家进行点评和打分，从病例筛选、总结提炼、文献复习、定位与定性诊断能力，多维度考量住院医师的临床思维能力。神经内科住院医师病例报告会已持续18年，经过不断优化，已成为北京协和医院神经科可复制、能推广的品牌住院医师教学活动。

2.4.4   住院医师科研汇报会

为培养住院医师科研能力而设立住院医师科研汇报会，每年举办2次，要求全体住院医师参加。第1次汇报，要求住院医师基于临床提出研究问题，并阐述研究方法、预期成果、可行性分析及研究瓶颈等。第2次汇报(首次汇报6个月后)时，对研究进展、统计分析结果及成果进行展示，并提出存在的问题及解决方案。科研培训的考核不以发表论文或科研项目是否立项为主要指标，而主要考察住院医师在开展科学研究过程中表现出的研究方法和科研思维方面的能力提升。

3.   以胜任力为导向的神经内科住院医师规范化培训的探索创新

在临床教学过程中，神经病学系教学团队意识到既往培养体系存在的不足，无法满足以胜任力为导向的教学需求，因此在对前期进行的教学需求调查分析基础上，借鉴北京协和医院临床博士后、内外科等教学团队先进经验^[16-18]，整合教学资源，逐步探索出形式新颖且具有可推广性的创新教学模式和教学方法，经实践证明可实现预期教学目标，成效显著。

3.1   “大带小”教学模块课程Monday Night

经过前期积极筹备，神经病学“大带小”教学模块自2019年12月起正式实施。每学年组织1次为期2个月的系列课程，内容包含脑血管病、肌电图、脑电图等神经系统基础知识和辅助检查方法。以高年资住院医师(规培第3年)为教学主导，在教学经验丰富的师资团队指导下，确定教学目标和教学内容，并设计教案和教学大纲，通过集体备课后为较低年资住院医师(规培第1~2年)讲授课程。授课形式采用小组教学为主，并辅以CBL等教学方法，采用教学前后理论知识考核及课程反馈等多种形式进行教学评价。3个年度内参加培训的住院医师共57人次，高年资住院医师参与授课48人次。问卷调查显示：所有学员对“大带小”的教学模式非常满意，学员的学习参与度高。理论知识评估显示住院医师的理论知识考核成绩均显著提高；临床对经颅多普勒超声、脑电图、肌电图等辅助检查的阅片能力和脑血管病诊断能力均显著提升^[19]。该课程在知识技能、主动学习、团队协作、沟通交流、教学能力等核心胜任力方面对住院医师进行了全面提升，实现了渐进性进阶式培养目标。

3.2   文献批判性阅读

为全面提高住院医师的主动学习能力，弥补其在医学研究能力等方面的不足^[20]，神经病学系开展了文献批判性阅读课程模块。该学习方法采用小组教学的模式开展，在教师指导下学生自选文献阅读，提出问题并进行分析，教师现场予以点评并总结。通过教学实践，文献批判性阅读在住院医师中反响良好，可系统培训住院医师的临床科研方法和能力，建立批判性阅读的思维模式，重点培养住院医师自主学习和终生学习的能力^[21]。基于教学实践与反馈，神经病学系建立了批判性阅读课程的实施流程与教学框架，为未来进一步推广应用提供了有力保障。

3.3   沟通技能需求调查及培训

教师团队在临床教学实践和评估过程中发现住院医师在处理复杂困难的医患沟通时常缺乏信心，以致医患沟通效果欠佳^[15]。针对中国5个神经内科规范化培训基地的住院医师进行教学需求调查显示，与困难谈话相关的可用培训资源有限，住院医师的学习需求远未得到满足^[14]。基于教学实践与调查报告，神经病学系制定了神经内科住院医师困难谈话沟通技能培训课程教学目标和教学计划，该课程以工作坊的形式进行，共包含2次课程，每次2个学时。课程内容包括：告知坏消息(包括预后不良、并发症、病危等)、住院医师与“困难”患者或其家属进行医患沟通、讨论不施行心肺复苏等抢救措施、与家属讨论重症患者的临终关怀等问题。采用情景模拟的教学方法，邀请标准化患者和住院医师在教师指导下完成真实临床案例的医患沟通，并采用自评量表、SEGUE量表在课程前后分别评估学员对课程的满意度及沟通能力。临床实践证明，该课程对参加培训的住院医师具有积极影响，可帮助其树立医患交流信心、提供情感支持、提高沟通交流能力，从而在临床工作中表现出较强的共情能力和人文关怀，对临床医生的职责和使命有了更深刻的认知。

3.4   数字化教学资源建设

基于虚拟现实、人工智能等新兴技术开发不同形式的教学资源是未来教学领域的发展方向，既可解决神经解剖、定位诊断的教学难点，又可大幅减轻带教师资的教学压力，并提升教学效果^[22]。近年来，神经病学系教研室在教学资源建设中进行了新的探索，己初步建立基于虚拟现实的神经解剖及体征教学资源库，并逐步应用于住院医师的培训。

3.5   急诊病例巡诊

神经科急诊是神经科临床工作的重要部分，也是住院医师培训的一项重要内容。神经科急诊病种主要包括卒中、癫痫、脑炎、格林巴利综合征等神经系统危重症，不仅要求在岗住院医师具有扎实的医学知识和严谨的临床思维，同时对其独立、快速决策能力提出了更高要求。鉴于既往住院医师在轮转急诊前常感到焦虑和缺乏自信心，近年来神经病学系开展了急诊病例巡诊培训模块，其核心目的是帮助住院医师克服对急诊病例诊疗的恐惧心理，提高临床诊疗决策、医患沟通等多方面技能，最终实现可独立处理急诊常见疾病的目标。具体实施如下：由高年资住院医师负责带教，由急诊轮转的住院医师以CBL形式对每月特殊病例进行巡诊，总结病例诊疗过程中遇到的困惑、不足及改进措施。所有住院医师参与病例讨论，并由教学主任和核心师资进行点评、答疑、经验总结。住院医师对该项教学活动的参与积极性极高，可快速培养其处理急诊病例的临床思维，提升决策能力和沟通交流能力，达到了满意的培训效果^[23]。

4.   教学成果与未来展望

4.1   教学成果

神经科住培课程的总体目标是培养具有国际视野的创新型医学精英人才，以胜任力为导向，为住院医师能够独立应对复杂临床问题奠定扎实基础。通过多年不断传承、改进、创新，已取得阶段性成果。

2018年至今，共41名住院医师在北京协和医院神经内科接受规范化培训。在19名已结业的住院医师中，参加北京市住院医师规培结业考核的通过率为100%。结业后68.4%(13/19)的住院医师成为北京协和医院临床博士后，并逐渐成为医教研全面发展的卓越临床医师。6名住院医师获得北京协和医院“优秀住院医”称号，4名住院医师共获得4项国家自然科学基金青年项目。6名未在北京协和医院工作的住院医师中，除1人进入国外科研院所外，余5人均在北京三级医院工作，在出色完成临床工作的同时，这些住院医师将颇具“协和特色”的规培课程和教学经验推广至各住培基地，获得了一致认可和好评。

通过临床教学实践，神经病学系初步建立了具备“胜任力”的师资团队，多名教师在国家级教学大赛中取得奖项，并多次获得“教学名师”和“优秀教师”的称号。在教学科研方面，申报多项教学科研项目，于神经科临床教学相关权威期刊发表SCI论文3篇，中文核心期刊论文7篇，提高了中国神经病学临床教育的国际影响力。“大带小”创新教学课程获得2023年度北京协和医院教学成果一等奖，并通过线上学习平台推广至全国范围，共116 568人次参与学习和考核，获得了广泛好评，相关科研成果于神经病学权威期刊Neurology发表^[19]。

4.2   未来展望

医学教育肩负着培养21世纪医学人才的重任，影响着未来的医疗水平和人民健康。在过去10年中，神经系统疾病临床医疗的多个领域均发生了巨大变化，与此同时，神经病学教学体系的多个环节也随之改变。多样性、公平性、包容性将成为未来神经病学教育的核心组成部分^[22]。对比国际先进教学理念、教学资源和课程体系，我国神经内科住院医师规范化培养尚存不足，未来需继续挖掘先进教学资源、培养教学师资胜任力、完善里程碑式评估体系、开发神经内科置信置业行为清单并应用于对住院医师的监督和评估中，提高以胜任力为导向的教学模式的临床可操作性和教学效果，培养满足未来高速发展神经病学科需求的复合型精英人才。