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A Bibliometric Analysis of the Global Research on Multimorbidity in Older Adults from 2000 to 2023
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摘要:目的
分析2000—2023年老年人共病领域的国际研究趋势及前沿热点，以期为老年人共病研究提供借鉴。
方法检索Web of Science数据库，将文献类型限制为“Article”或“Review”，纳入发表时间为2000年1月1日—2023年10月24日的老年人共病相关英文文献。采用VOSviewer 1.6.18软件对文献中的内容进行提取，并绘制高产国家/地区(发文量≥30篇)、机构(发文量≥43篇)的合作网络图及高频关键词(出现频次≥74次)的共现关系时间线图。采用CiteSpace 6.1.R6软件对作者、研究机构、国家等信息进行共现和聚类分析。采用R语言“bibliometrix”包分析文献的关键词演变趋势。
结果共获得老年人共病相关文献2590篇(包括Article 2230篇、Review 360篇)。自2000年以来全球发文量快速增长，美国在该领域的发文量(35.02%，907/2590)及总被引频次(31 343次)均最多。加拿大多伦多大学的发文量最大(2.59%，67/2590)，加拿大麦克马斯特大学的Jenny Ploeg(1.24%，32/2590)是成果产出最多的作者。BMC Geriatr(3.82%，99/2590)是收录老年人共病相关文献最多的期刊。该领域高频关键词主要为“multimorbidity”“older adults”“frailty”“aging”和“polypharmacy”。
结论近年来，老年人共病研究的热点主要集中于老年人共病与衰老的关系，以及与共病相关的衰弱和多重用药方面。未来可更多围绕老年综合评估、初级卫生保健以及生活质量等内容展开研究。
Abstract:ObjectiveTo analyze the research trends and cutting-edge hot spots in the field of multimorbidity in older adults from 2000 to 2023 to provide reference for related research.
MethodsWe conducted a search in the Web of Science Core Collection database, specifically looking for articles or reviews in English on multimorbidity in older adults published between January 1, 2000 and October 24, 2023. VOSviewer 1.6.18 software was used to extract the contents in the literature and draw the cooperative network diagram of high-producing countries(≥30 articles) and institutions(≥43 articles) as well as the timeline diagram of high-frequency keywords(≥74 occurrences) co-occurrence relationship. CiteSpace 6.1.R6 software was used to co-occur and cluster analyze the information of authors, research institutions and countries. The "bibliometrix" package in R was used to analyze the evolution of keywords in the literature.
ResultsA total of 2590 documents consisting of 2230 Articles and 360 Reviews were obtained. The worldwide publication count significantly increased since 2000. Among the countries, the United States had the highest number of publications (35.02%, 907/2590) and total citations(31 343 times) in this field. The University of Toronto in Canada had the largest number of articles(2.59%, 67/2590). Jenny Ploeg of McMaster University was recognized as the most prolific author(1.24%, 32/2590). When it came to journals, BMC Geriatrics had the highest amount of literature related to multimorbidity(3.82%, 99/2590). The key areas of research in this field included multimorbidity, older adults, frailty, aging, and polypharmacy. Notably, there was growing interest in studying the relationship between multimorbidity and aging in older adults, as well as the impact of frailty and polypharmacy on multimorbidities.
ConclusionsIn recent years, research on multimorbidities in the elderly has primarily centered around examining the correlation between comorbidities and aging, as well as exploring the impact of frailty and polypharmacy on individuals with multimorbidities. Future research could delve into primary health care, comprehensive geriatric assessment for older adults with multimorbidities, and maintenance of their overall quality of life.
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Keywords:
- multimorbidity /
- older adults /
- bibliometrics /
- visual analysis /
- research hot spots /
- clinical practice
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中国重症医学起步于20世纪80年代初，历经约40年发展，重症医学在危重症患者救治中的作用得到广泛认可，已成为最重要的临床医学专科之一。特别是在严重急性呼吸综合征、新型冠状病毒肺炎等突发公共卫生事件中，重症医学的作用得到凸显。重症患者具有病情危重、变化速度快、受累器官多等特征[1]，对医生的重症临床思维要求较高，需能从复杂的病情中快速厘清诊疗思路。重症临床思维具有一定的特殊性和专业性，在遵循传统临床医学思维的同时，其特征和方式值得重新思考和归纳[2-3]。鉴于重症医学的特殊性，北京协和医院重症医学科专家团队在《重症血流动力学治疗—北京共识》[4]基础上，总结出了一套重症临床思维[2]，旨在更好地对重症患者进行救治。北京协和医院作为国家住院医师规范化培训基地，肩负复合型高层次医学人才培养的重担，快速培养年轻医生的重症临床思维，是重症临床教学中的重点和难点。
目前临床教学中，传统教学方法主要包括以授课为基础的教学法(lecture-based learning, LBL)、以病例为基础的教学法(case-based learning，CBL)[5]和以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL)[6]等。此类教学法以集中授课或小组讨论为主要形式，对时间、场地要求高，教学频率受限。重症病房中床旁查房是每天工作的重要内容，若在临床查房中结合重症教学，则有助于年轻医生重症临床思维的培养，实现医疗工作推进和重症临床思维提高的双重效果。在促进临床查房与重症临床思维教学相结合的初衷下，北京协和医院重症医学团队探索出了CITE临床查房模式。在此框架下，重症临床思维素养较高的查房医生引导年轻的一线医生梳理病例特点、制订治疗计划、了解不同治疗反馈下的应变措施，已成为重症临床思维教学的新路径。在相同的重症思维指导下，即便目前年轻医生知识储备不足，亦可表现出统一的临床行为[7]，保持救治团队治疗思路的统一性和延续性。
1. CITE查房模式介绍
CITE中，C为Case characteristic的缩写，涵义为病例特点总结。重症患者病情复杂，一线医生需完整详细汇报患者的病史与实验室检查、治疗经过及治疗效果。查房医生则需在结合患者病史与治疗经过的基础上，首先以提问的方式引导汇报医生运用“理论结合实践”“归纳和演绎推理”以及“标准化和个体化”的思维[2]，重新梳理并总结疾病特征及患者特点，然后以总结的形式帮助汇报医生找到监测和治疗的关键点。
“I”为Index的缩写，涵义为指标。此步骤包括3层含义：(1)准确获取并汇总指标。所谓获取，是指掌握准确客观的指标测量方法。例如重症超声检查，不仅需对年轻医生进行基础技能培训，更需磨炼其在实际操作中的应用技巧。查房医生若发现汇报医生影像采集存在不足，应及时指出并引导其纠正。中心静脉压(central venous pressure，CVP)的监测，需通过方波试验检查管路通畅性后进行归零校准以保证基线统一，通过放置正确的右心房水平线位置保证数据的准确性，同时还需结合患者的呼吸状况和CVP压力波形综合确定最准确的数值，通过床旁现场教学可实现最佳效果。汇总是指将患者的检查结果进行整合，可通过标准化表格整合各项指标。北京协和医院已实现利用大数据系统自动获取各项指标并制作表格。指标汇总应全面、详实，以协助查房医生发现一线医生所遗漏或忽视的异常点。(2)窄化指标。窄化指标是在对Case characteristic步骤中病例特点进行梳理和总结的基础上，在主要矛盾、主要问题的方向上选择合适的治疗指标。窄化指标可加深一线医生对患者病理生理机制的理解，突出治疗重点，明确工作的轻重缓急。例如休克患者，运用“流量为龙头，血压分配流量”的思维[8]，流量指标应为核心治疗目标。(3)理解指标。客观、准确的指标和数据可真实反映患者病情[4]。对指标的分析和理解，是“标准化和个体化”思维的重要体现。指标的个体化理解是标准化治疗方案落实到患者个体的具体体现，也是个体化治疗的前提。理解指标需建立在对患者基础情况充分了解的基础上，如在“CVP越低越好”的思维下，需结合患者的病理生理状态，不同患者具有个体化的“较低CVP水平”的治疗目标。
“T”为Target的缩写，涵义为治疗目标[7]。在明确个体化病例特点和治疗的主要目的后，需运用“目标与目的”的重症临床思维制订达到治疗目的的具体方法。“目标”是对具体临床行为进行的直接管理，并对作用效果进行判定，直接涉及治疗方法的执行[7]。应选择可持续监测的量化指标为目标，以辅助一线医生制订可执行的治疗方案。如重症颅脑损伤患者，减轻脑组织水肿是重症治疗的重要目标之一。除常规应用甘露醇等脱水药物外，还可通过调控脑血流以避免过度灌注导致脑水肿，因此血压和心输出量成为可执行的量化目标指标。帮助一线医生明确执行性强的治疗目标，是提高治疗效率、减少治疗失误的有效方法。
“E”为Execute的缩写，涵义为执行。前期的汇总、窄化、分析、制订计划均是为了最终的执行，因此，该步骤直接关系到治疗的成败。需注意两个方面：(1)执行的方法学需明确。根据病例特点选择了关键治疗方向并设定了量化目标与指标后，如何快速实现治疗目的是关键环节。患者的病理生理状态扭转得越快则损伤越小，故需向一线医生强调设定的治疗目标多数需尽快达到，并帮助其制订尽快达到治疗目的的方法。(2)预测治疗推进时的指标反馈并给予应对方案。在查房中帮助一线医生明确治疗实施中“连续与动态”监测的治疗指标。一方面，通过治疗后指标反馈来证明治疗策略的正确性。另一方面，需监测治疗措施对靶器官及其他相互作用器官的影响，体现“治疗与再损伤”“器官与器官相互作用”的临床思维。
2. CITE查房模式的优势
CITE查房模式融合了多种临床教学方法。病例特点总结(C)部分意为梳理并提取出目前存在的主要临床问题，并在指标(I)和目标(T)部分详细讨论如何解决问题，与PBL倡导的以问题为导向的原理相似。指标(I)和目标(T)部分，需结合具体的指标和治疗目标进行教学，解决“What”“Why”及“How”的问题，将CBL融入至临床工作，理论结合实践。目标(T)和执行(E)部分，则是对目标管理方法的吸纳，强调以目标为导向，实施监测与反馈。
CITE查房模式的目的是通过充分的沟通，使年轻医生在临床思路上与上级查房医生保持充分一致，在具体病例中学习如何建立高水准的重症临床思维，以利于其快速成长。对于一线医生，应鼓励其在临床查房中积极发表意见，形成良好的讨论氛围，加快知识点吸收，鼓励其按照CITE模式自主进行病例特点总结，关键指标获取和分析，确定治疗目的和治疗目标，并制订具体执行方案。对于上级查房医生，应结合患者病情，训练和引导一线医生采用CITE模式思考临床问题，培养其重症临床思维，使治疗团队中的每一位成员均具有相同的重症临床思维，达到治疗行为的统一以及治疗方向的延续，为患者提供更佳的医疗服务。
作者贡献：张宁负责论文构思、数据分析、论文撰写；张晓辰负责文献检索、文献筛选、数据分析；何牧负责文献筛选、数据分析；康琳、曲璇、朱鸣雷负责文献检索及论文修订；孙晓红负责论文修订与审核。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 2590篇老年人共病研究文献年发文量及被引频次分布情况
Figure 1. Distribution of annual publications and citation frequency of 2590 co-morbidity research literature on older adults
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图 2 发文量≥30篇的国家/地区合作网络图
注：各节点间的连线表明二者存在合作关系，连线越粗表示合作关系越强。美国所代表的红色条带宽度、与其他条带的连接宽度均最大
Figure 2. Map of cooperation network of countries/regions with ≥30 publications
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图 3 发文量居前10位的研究机构合作网络图
Figure 3. Collaborative network map of the top 10 research institutions in terms of number of publications
表 1 发文量、连接强度、被引频次居前10位的国家
Table 1 Top 10 countries in terms of number of publications, link strength and frequency of citations
序号 国家 发文量(篇) 国家 连接强度 国家 被引频次(次) 1 美国 907 英国 396 美国 31 343 2 英国 240 美国 371 英国 10099 3 加拿大 228 意大利 323 意大利 9258 4 意大利 206 西班牙 300 荷兰 7193 5 荷兰 200 荷兰 278 加拿大 7191 6 德国 191 德国 254 德国 5782 7 中国 185 澳大利亚 243 瑞典 5086 8 西班牙 184 法国 193 瑞士 4462 9 澳大利亚 183 加拿大 170 西班牙 3944 10 瑞典 105 比利时 170 澳大利亚 3693 
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表 2 发文量、被引频次及共被引频次居前10位的作者
Table 2 Top 10 authors in terms of number of publications, citation frequency and co-citation frequency
序号 作者 发文量(篇) 作者 被引频次(次) 作者 共被引频次(次) 1 Jenny Ploeg 32 Alessandra Marengoni 3491 Alessandra Marengoni 566 2 Maureen Markle-Reid 29 Laura Fratiglioni 2794 Linda P Fried 496 3 Davide L.Vetrano 29 Susan M.Smith 1419 Martin Fortin 437 4 Alessandra Marengoni 28 Graziano Onder 1186 Mary E.Charlson 425 5 Cynthia M.Boyd 22 Martin Fortin 1123 World Health Organization 400 6 Amaia Calderon-Larranaga 22 Davide L.Vetrano 997 Cynthia M.Boyd 357 7 Graziano Onder 22 Cynthia M.Boyd 972 Karen Barnett 342 8 Laura Fratiglioni 21 Jenny Ploeg 963 Mary E Tinetti 335 9 Ai Koyanagi 17 Maureen Markle-Reid 815 Martine Exterman 293 10 Kathryn Fisher 16 Emma Wallace 799 Ronald C.Kessler 273
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表 3 发文量、总连接强度、被引频次居前10位的研究机构
Table 3 Top 10 research institutions in terms of number of publications, total link strength and citation frequency
序号 机构名称 发文量(篇) 机构名称 总连接强度 机构名称 被引频次(次) 1 多伦多大学 67 卡罗林斯卡学院 164 卡罗林斯卡学院 4128 2 卡罗林斯卡学院 63 多伦多大学 135 哥伦比亚大学 3640 3 麦克马斯特大学 53 斯德哥尔摩大学 125 布雷西亚大学 3552 4 约翰斯·霍普金斯大学 51 约翰斯·霍普金斯大学 117 约翰斯·霍普金斯大学 3343 5 华盛顿大学 50 杜克大学 115 斯德哥尔摩大学 3055 6 密歇根州立大学 49 加利福尼亚大学旧金山分校 114 斯德哥尔摩老年研究中心 2830 7 杜克大学 47 布雷西亚大学 102 伦敦卫生与热带医学院 2731 8 加利福尼亚大学旧金山分校 45 哈佛医学院 100 印第安纳大学 2653 9 悉尼大学 45 圣心天主教大学 96 拉德堡德大学 2570 10 伦敦国王学院 43 斯德哥尔摩老年研究中心 94 匹兹堡大学 2134
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表 4 发文量、被引频次居前10位的期刊
Table 4 Top 10 journals in terms of number of publications and frequency of citations
序号 期刊 发文量(篇) 影响因子(JCR2022) JCR分区 共被引期刊 被引频次(次) 影响因子(JCR2022) JCR分区 1 BMC Geriatr 99 4.1 Q2 J Am Geriatr Soc 4037 6.3 Q1 2 J Am Geriatr Soc 67 6.3 Q1 J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2164 5.1 Q2 3 BMJ Open 56 2.9 Q2 J Am Med Assoc 2144 120.7 Q1 4 Arch Gerontol Geriatr 53 4 Q2 J Clin Oncol 2105 45.4 Q1 5 J Geriatr Oncol 53 3 Q3 Lancet 1829 168.9 Q1 6 PLoS One 50 3.7 Q2 PLoS One 1815 3.7 Q2 7 Age Ageing 46 6.7 Q1 J Clin Epidemiol 1781 7.2 Q1 8 Int J Environ Res Public Health 36 NA NA New Engl J Med 1431 158.5 Q1 9 J Gerontol A Biol Sci Med Sci 34 5.1 Q2 Age Ageing 1382 6.7 Q1 10 J Am Med Dir Assoc 33 7.6 Q1 Blood 1193 20.3 Q1
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表 5 出现频次、总连接强度居前20位的关键词
Table 5 Top 20 keywords in terms of frequency of occurrenceand total link strength
序号 关键词 出现频次(次) 总连接强度 1 multimorbidity 1172 2194 2 older adults 886 1706 3 frailty 206 468 4 aging 153 301 5 polypharmacy 138 312 6 depression 137 294 7 chronic disease 134 302 8 mortality 124 261 9 geriatric assessment 83 200 10 quality of life 80 188 11 cancer 75 213 12 dementia 74 145 13 epidemiology 70 132 14 disability 68 145 15 comprehensive geriatric assessment 62 151 16 geriatrics 60 144 17 primary care 58 116 18 anxiety 54 118 19 geriatric oncology 46 123 20 geriatric 44 102
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表 6 被引频次居前15位的文献
Table 6 Top 15 cited articles
序号 作者及发表时间 文章题目 期刊名称 被引频次(次) 文章类别 1 Moussavi S等(2007年) Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys Lancet 2586 Article 2 Kroenke K等(2009年) The PHQ-8 as a measure of current depression in the general population J Affect Disord 2575 Article 3 Marengoni A等(2011年) Aging with multimorbidity: A systematic review of the literature Ageing Res Rev 1645 Review 4 Wolff JL等(2002年) Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly Arch Intern Med 1480 Article 5 Diniz BS等(2013年) Late-life depression and risk of vascular dementia and Alzheimer's disease: systematic review and meta-analysis of community-based cohort studies Br J Psychiatry 763 Review 6 Repetto L等(2002年) Comprehensive geriatric assessment adds information to Eastern Cooperative Oncology Group performance status in elderly cancer patients: An Italian group for geriatric oncology study J Clin Oncol 676 Article 7 Salive ME(2013年) Multimorbidity in Older Adults Epidemiol Rev 669 Article 8 Lehnert T等(2011年) Health Care Utilization and Costs of Elderly Persons With Multiple Chronic Conditions Med Care Res Rev 468 Review 9 Hanlon P等(2018年) Frailty and pre-frailty in middle-aged and older adults and its association with multimorbidity and mortality: a prospective analysis of 493 737 UK Biobank participants Lancet Public Health 441 Article 10 Byers AL等(2010年) High Occurrence of Mood and Anxiety Disorders Among Older Adults The National Comorbidity Survey Replication Arch Gen Psychiatry 428 Article 11 Quoix E等(2011年) Carboplatin and weekly paclitaxel doublet chemotherapy compared with monotherapy in elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer: IFCT-0501 randomised, phase 3 trial Lancet 417 Article 12 Diederichs C等(2011年) The measurement of multiple chronic diseases--a systematic review on existing multimorbidity indices J Gerontol A Biol Sci Med Sci 413 Review 13 Smith SM等(2012年) Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings BMJ 396 Article 14 Björgvinsson T等(2013年) Psychometric properties of the CES-D-10 in a psychiatric sample Assessment 389 Article 15 Smith SM等(2016年) Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings Cochrane DatabaseSyst Rev 384 Review
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