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摘要: 证据合成即使用系统、明确的方法对现有研究进行合成。目前的证据合成方法种类众多，应用领域广泛，如何选择和使用最佳的证据合成方法是研究人员、政策制定者和其他利益相关者普遍关注的问题。本文在归纳与总结证据合成方法发展现状和分类的基础上，阐述证据合成方法的定义、特点及应用中存在的问题，并就证据合成方法应用中面临的问题与挑战提出思考与建议。Abstract: Evidence synthesis is the synthesis of existing research using a systematic and appropriate method. Various types of evidence synthesis are currently in use. Correctly choosing and applying the best evidence synthesis method is crucial for researchers, policymakers, and stakeholders. Thus, based on summarizing the current situation, progress, and classification of evidence synthesis methods, we introduced the definition and characteristics of common evidence synthesis methods and problems in their application, and presented thoughts and suggestions for the problems in the application of evidence synthesis methods.
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Keywords:
- evidence synthesis /
- methodology /
- current situation and progress
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20世纪初期，中国的公共卫生事业刚刚起步，感染性疾病是主要的致死和致残性疾病。寄生虫感染是当时严重威胁国人健康的地方流行性疾病。北京协和医学院(Peking Union Medical College, PUMC)是我国现代医学高等教育的重要起源机构，在成立之初即把感染性疾病的诊疗和研究作为主要的临床和科研方向之一。“北京协和医学院”在不同历史时期的中文名称有所差异，但其英文缩写均为“PUMC”，因此下文采用该英文缩写进行表述。
邮政通信是当时人们主要的沟通交流方式，明信片是集地址和交流内容为一体的通信载体，通过明信片可追溯这一时期医学家之间的交流信息。本文通过分析两枚PUMC早年寄出的明信片上的信息，探索两位寄生虫学家的科研轨迹。
1. PUMC医学寄生虫学专业早期历史
PUMC医学寄生虫学专业成立于1920年，当时称为“病理学系寄生物学组”，创始人为美国寄生虫学先驱——Ernest C.Faust(佛斯特)教授。其后，Henry E.Meleney(梅亨利)、许雨阶(Oo-kek Khaw)、Reinhard Hoeppli(何博礼)教授均加入到研究团队中。1931年徐锡藩(Hsü H.F.)进入PUMC，任医学寄生虫学专业研究员。何博礼进行了华支睾吸虫与胆管癌的病因学研究，并发现了血吸虫病著名的Hoeppli现象。佛斯特和梅亨利、许雨阶等专家在中国和东亚地区开展广泛的寄生虫学研究，并于1924—1927年，在Am J Hyg杂志以专题论文系列丛刊形式发表了在日本血吸虫、华支睾吸虫等方面的重要研究成果，并集结成专著[1-2]。这些突出的研究成果使得PUMC成为当时具有国际影响力的医学寄生虫学临床研究和教学机构。
2. 旧明信片上的PUMC寄生虫学家
2.1 梅亨利及其在日本血吸虫领域的研究成果
明信片1加盖了北京(PEKING)1926年10月7日邮戳，从PUMC寄至美国加州大学伯克利分校，收件人为动物学系的Charles A.Kofoid博士(图 1A)。明信片的背面印有PUMC内科学系，时间为1926年10月6日，通信内容：您发来的(论文或专著)复印件收到，感谢您的关注，手写签名为Henry E.Meleney(图 1B)。PUMC的时任内科学系主任为Oswald H.Robertson(骆勃生)教授，其对感染性疾病一向十分重视。梅亨利为骆勃生领导的内科学系的重要成员，并于1920—1927年任PUMC内科学系副教授[3]。此明信片的收件人Charles A.Kofoid博士(1865—1947)为著名的动物学家，研究方向为鞭毛藻类的分类[4]。Kofoid同时还研究中文古籍善本，并将其收藏捐献给了加州大学伯克利分校东亚图书馆[5]。
回顾文献发现，1922年，佛斯特和梅亨利首次对中国的日本血吸虫病进行了系统研究[1]。他们通过在江苏、浙江和广东开展实地调查，明确了日本血吸虫感染在中国的地理分布，认为长江流域是日本血吸虫病的主要流行区域，确定了6处血吸虫感染地方病流行地域，包括苏州—嘉兴、芜湖、九江、武汉、孝感和常德—岳阳，首次绘制了日本血吸虫在中国流行区域的地图。1924年，佛斯特和梅亨利在Am J Hyg杂志以专题论文系列丛刊形式发表了专著Studies on Schistosomiasis japonica，内容包括：日本血吸虫病的研究历史；日本血吸虫的形态、生物学和生活史；日本血吸虫在宿主体内的移行；东方国家日本血吸虫的中间宿主；日本血吸虫在东方国家的分布；血吸虫病的病理学；血吸虫病的临床和实验室表现；血吸虫病的特异性治疗；血吸虫病的预防等。专著首次系统报道了我国当时日本血吸虫感染的流行病学数据(估测中国感染者人数约为200万)，描述了日本血吸虫病的生物学特征以及临床、病理学特征，提供了典型的临床病例资料，展示了PUMC医学寄生虫学专家在日本血吸虫病领域的研究成果，是血吸虫研究和防治的经典著作和重要文献。梅亨利首次发现了湖北钉螺(Oncomelania hupensis)是苏州及周边区域日本血吸虫的中间宿主，在绍兴地区则为片山钉螺(Katayama nosophora)。在血吸虫防治领域，梅亨利也进行了深入阐述，包括锑制剂的应用以及防疫管理，他认为像日本那样消灭钉螺的预防方法在中国可能并不现实，而应采取粪便排泄物管控和对水稻田作业农民采取皮肤保护措施。PUMC医学寄生虫专业团队这些重要的研究成果为血吸虫病的诊疗和防控提供了重要科学依据[1, 4]。
2.2 徐锡藩及其在华支睾吸虫领域的研究成果
明信片2加盖了北平(PEIPING)1934年3月8日邮戳，从PUMC寄至美国伊利诺伊大学Henry B.Ward教授(图 2A)。明信片的背面印有中国北平PUMC，时间为1934年3月8日，通信内容：感谢收到您寄来的令人感兴趣的(论文或专著)复印件，手写签名为H.F.Hsü(图 2B)。
回顾文献发现，徐锡藩曾于1933年在《中华医学杂志(英文版)》寄生虫专刊发表3篇论文，分别为蛔虫食管腺、人和犬寄生线虫的形态学特征以及犬感染麦地那龙线虫相关内容，单位为PUMC病理学系寄生虫专业[6-8]。李雍龙[9]在《中国医学寄生虫学发展简介(有史—1949年)》一文中提及，徐锡藩等(1933年)在北京的犬体内发现麦地那龙线虫，因此可以明确H.F.Hsü即为徐锡藩的英文名。明信片的收件人Henry B.Ward教授，于1930年曾发表关于红鲑方面的研究论文[10]。
徐锡藩教授是我国著名寄生虫学专家、线虫学研究奠基人之一[11]，一生致力于寄生虫学科研和教学。徐锡藩1904年出生于浙江黄岩，1924年考入厦门大学预科，1925年进入动物学系学习，大学期间获得陈嘉庚奖学金。1929年大学毕业后，受聘于中国科学社生物研究所，赴四川省西部调查生物分布情况，这是我国学者首次独立在四川开展生物学考查和研究。1931年徐锡藩进入PUMC，任医学寄生虫专业研究员。1932年，徐锡藩和张孟闻合作发表了论文“四川两栖类略记”，文中记载了四川两栖动物的物种分布[12]。1934年，徐锡藩赴瑞士纽沙德尔(Neuchatel)大学研究寄生虫，并于1935年获科学博士学位。1936—1941年兼任中国大学①教授、生物系主任。
① 孙中山于1921年创办的国民大学，1949年停办部分院系后合并到华北大学和北京师范大学
1936年起，徐锡藩对华支睾吸虫的生物学、中间宿主、流行病学等进行了深入细致的研究，并与许雨阶合作发表论文Studies on certain problems of Clonorchis sinensis[13]，论述了华支睾吸虫的幼虫包囊形态及其中间宿主。作者发现，华支睾吸虫的第二中间宿主仅限于鲤亚科的鱼类。1937年徐锡藩和周钦贤二位PUMC寄生虫学专家通过实地考察撰写了《广州中华分支睾吸虫病研究》一文，发表于《公共卫生月刊》[14]。这是华支睾吸虫流行病学研究的重要文献，为广州开展该病的防控提供了理论参考。该文指出华支睾吸虫病在广东省最为普遍，报道了广东居民感染华支睾吸虫的患病率以及第一中间宿主田螺和第二中间宿主鲤鱼的感染情况，指出广州的华支睾吸虫感染与当地居民喜食鱼生关系密切。尤为重要的是，该文提出了广东华支睾吸虫病的防控建议，除传统的粪便消杀处理和灭螺外，还强调了禁售和禁食鱼生的重要性。其后，徐锡藩对华支睾吸虫幼虫的形态和发育又进行了深入研究，并给出重要补充[15]。1938年徐锡藩对肝脏寄生虫生活史的研究成果发表于《静生生物调查所汇报》系列期刊Bulletin of the Fan Memorial Institute of Biology Zoological Series[16]。1939年徐锡藩获得中华教育文化基金董事会科学研究奖励金，该奖项授予在自然科学或应用研究领域确有成绩或发明的研究者，评选严格、宁缺毋滥，因此很多年度为空缺。1927—1939年的13年间仅有9人获奖，其中寄生虫学领域仅徐锡藩一人获得该奖项。静生生物调查所也是由中华教育文化基金董事会创建，《静生生物调查所汇报》是我国现代生物学的重要期刊之一。
1954年，徐锡藩受聘于美国爱荷华大学医学院，1961年任疾病预防系教授，主要从事血吸虫免疫学和疫苗研究[17]。徐锡藩教授身在国外依然关心祖国的公共卫生事业，多次撰文在国外杂志上宣传新中国血吸虫病防治的伟大成就。1972年，徐锡藩教授受中华医学会邀请在上海考察血吸虫病防治工作。1979年，中国科学院邀请徐锡藩教授在北京、上海、无锡等地作血吸虫免疫研究学术报告。徐锡藩教授1931年入职PUMC，55年后再次成为PUMC的一员。1986年，PUMC授予徐锡藩名誉教授一职，以表彰其在华支睾吸虫和血吸虫研究及防治领域作出的重大贡献。1990年2月，徐锡藩教授在美国爱荷华城病逝。
3. 小结
两枚旧明信片带我们认识了两位在我国寄生虫学领域作出重大贡献的医学家。通过回顾其研究经历和成果，我们感受到了他们全心服务病患的高尚医德和严谨治学的科学精神，这也正是协和精神的重要体现。
作者贡献：苏仁凤、玉炫负责资料搜集、整理分析并撰写论文初稿；史乾灵、罗旭飞、孙雅佳、兰慧、任梦娟、吴守媛、王平、王玲、赵俊贤负责论文初稿修订；陈耀龙负责论文选题、结构设计、团队组建、质量控制及审校。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 证据合成领域的重要事件
年份 重要事件 1753 Lind首次提出研究合成在减少偏倚中的重要性[5] 1904 Karl最早使用Meta分析对接种伤寒疫苗与死亡率的相关性进行分析[7] 1972 Cochrane发表《疗效与效益：健康服务中的随想》，提出应对随机对照试验进行系统评价[8] 1976 Glass正式提出Meta分析的概念及其统计分析方法[9] 1977 Glass和Smith最早在社会科学领域使用Meta分析[10] 1992 Chalmers在英国牛津成立首个Cochrane中心 1993 Cochrane协作网在英国牛津正式成立，旨在为临床治疗实践和医疗卫生决策提供科学依据 1999 Moher等最早提出QUOROM(Quality of Reporting of Meta-analyses)声明，旨在提高随机对照试验Meta分析的报告质量[11] 2000 Campbell协作网在宾西法尼亚大学正式成立，旨在为非医学领域提供系统评价证据 2004 GRADE工作组在BMJ发表《如何针对研究合成的结论进行分级》的方法学文章[12] 2009 Moher等更新了QUOROM声明，并将其更名为PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses)[13] 2010 Research Synthesis Methods创刊，是国际上首本关于研究合成方法的学术杂志 2011 英国国家健康研究所(National Institute for Health Research)下设的评价和传播中心(Centre for Reviews and Dissemination)建立PROSPERO注册平台，为全球系统评价提供免费注册 2011 美国医学科学院将系统评价写入指南新定义[14] 2012 Systematic Review创刊，是国际上首本专门发表系统评价及其研究方法的学术杂志 2020 证据合成国际网络发布立场声明，提出证据合成国际网络的9项核心原则和5个主要目标[6] 
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表 2 证据合成方法及其与系统评价的区别和联系
证据合成方法 其他术语 定义 特征及其与系统评价的区别和联系 系统评价 (systematic review) 系统综述 通过系统检索某一主题的所有相关研究，按照纳排标准进行文献筛选，对纳入研究进行严格的偏倚风险和证据质量评价，并对各研究结果进行定量合成或定性客观评价，以对拟解决的问题进行系统总结的方法[18] 相较于其他证据合成方法，系统评价在方法学上更具透明性、可重复性、系统性和可更新性，但在其制作的各步骤中均可能产生偏倚，如检索文献不全导致抽样偏倚、文献筛选出现选择偏倚等[19] 快速评价 (rapid review) 快速综述、快速评估 通过加速或简化系统评价的制作流程，以在短时间内为决策者作出紧急决策提供信息[20-21] 虽然快速评价与系统评价在制作流程上存在相似之处，但其制作周期更短，决策者常将其用于突发事件或需快速作出反应的决策中[22]。简化检索策略、限制灰色文献数量、仅提取关键变量，以及进行简单的质量评价等均可缩短快速评价的制作时间，但易增加偏倚风险，如限制检索时间导致发表偏倚、限制质量评价导致研究结果可信度降低等[23] 概况性评价 (scoping review) 范围综述、范围审查、概况性综述 通过系统检索初步评估文献的潜在规模和范围的方法[24]，倾向于关注研究的广度而非深度 与系统评价相似，概况性评价同样遵循系统的检索流程，但二者关注的研究目的不同。系统评价倾向于解决具体的研究问题，而概况性评价主要用于识别特定领域的证据类型、确定文献的关键概念或定义、识别研究差距，为系统评价提供依据等[24]。由于通常不对文献的方法学质量进行评价，其结果易存在偏倚，因此不建议用于政策制定[23] 证据地图 (evidence map/mapping review/systematic map) 证据图谱、证据图 通过对相关领域现有证据进行系统检索，以确定研究空白和未来研究需求，并以表格或图形直观呈现结果的方法[25]，有助于判断是否进一步开展系统评价 相较于系统评价，证据地图侧重于呈现某个领域研究的整体情况，而不进行深入分析。证据地图仅对纳入研究进行描述性分析，易导致结果过度简化，掩盖研究与结果间的异质性。由于其通常不对纳入研究进行质量评价，研究结论的可靠性较差[23] 系统评价再评价 (overview of review) 伞型评价、元评价 通过全面收集拟解决问题的多个相关系统评价进行综合研究的方法[26] 有助于解决多个系统评价结果或结论不一致的问题，可为决策者和使用者提供更为集中的高质量证据，但其结论可靠性受纳入研究质量的影响 动态系统评价 (living syste-matic review) / 通过定期更新以实时纳入最新相关研究的系统评价[27]，对提高结果的准确性、时效性与适用性发挥重要作用 相较于传统系统评价，动态系统评价的可持续性更新将带来额外的工作量，需要稳定的团队进行持续性制作。更新系统评价可能涉及数据的重新分析，易增加Ⅰ类错误(即假阳性错误)的发生风险[28]。其主要特点在于保证系统评价结果的时效性、准确性和临床适用性 元民族志 (meta-ethnography) Meta民族志、元人种学、元人种志 通过对比分析原始研究的核心概念以产生新知识、新理解和新发现的解释性方法[29] 与系统评价注重检索的全面性不同，元民族志采用目的性抽样进行资料收集，直至达到理论饱和。作为定性研究证据合成的常用方法，元民族志的特点在于不局限于既定框架，可根据纳入研究的主题进行合成，对发展理论体系、理论框架和高阶模型具有重要意义[30] 主题综合 (thematic synthesis) 主题合成、主题集成 是一种基于主题分析合成原始研究的解释性方法[31]。主题综合涉及三个阶段：第一阶段是对单个研究结果逐行自由编码；第二阶段是应用自由编码构建“描述性主题”；第三阶段是形成“分析性主题”[31] 相较于系统评价，主题综合更能反映定性研究结果的主题观点。主题综合结合了扎根理论和元民族志的方法，主要取决于研究人员的经验和理论知识，易受研究人员的主观影响，但也更易被理解和接受，在定性研究证据合成中较为常用 框架综合 (framework synthesis) 框架合成、框架集成 采用预先建立的框架提取和合成结果的高度结构化方法，其中预先框架由背景材料和团队讨论形成[32] 与系统评价及其他证据合成方法不同，框架综合采用预先建立的框架提取和合成结果，其在很大程度上是一种演绎方法。该方法最初仅用于定性研究，但有学者认为此方法适用于所有研究类型[33] 扎根理论 (grounded theory) / 通过系统收集、分析与归纳相关研究以产生更高层次理论的方法[34]，包括三种流派，分别为原始扎根理论、程序化扎根理论和建构型扎根理论[35] 与系统评价相对线性的过程不同，扎根理论需不断迭代和深入，对数据进行反复分析和解释。扎根理论能够从经验数据中建构新的概念和理论，而非仅对其进行描述[35]。比较是贯穿扎根理论整个研究过程的分析思路，其中常数比较法最为常见[36]。在扎根理论编码过程中，研究人员需警惕资料过度切割与碎片化，导致无法产生更高层次的理论 /：无其他术语
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表 3 证据合成方法研究报告规范汇总
序号 报告规范 发表年份 条目数量
(个)适用研究类型 适用范围 1 PRISMA 2009[45] 2009 27 系统评价和Meta分析 全文 2 PRISMA-Equity[46] 2012 27 公平性系统评价和Meta分析 全文 3 PRISMA-Abstracts[47] 2013 12 系统评价和Meta分析 摘要 4 PRISMA-NMA[48] 2015 27 网状Meta分析 全文 5 PRISMA-IPD[49] 2015 27 单个病例数据系统评价和Meta分析 全文 6 PRISMA-P[50] 2015 17 系统评价和Meta分析计划书 全文 7 PRISMA-Harms[51] 2016 27 系统评价和Meta分析 危害/不良反应/安全性数据 8 PRISMA-CI[52] 2017 33 复杂干预系统评价和Meta分析 全文 9 PRISMA-ScR[53] 2018 22 概况性评价 全文 10 PRISMA-DTA[54] 2018 27 诊断准确性试验系统评价和Meta分析 全文 11 PRISMA-A[55] 2019 27 针灸系统评价和Meta分析 全文 12 PRISMA-M[56] 2020 27 艾灸系统评价和Meta分析 全文 13 PRISMA-CHM[57] 2020 24 中草药系统评价和Meta分析 全文 14 PRISMA 2020[58] 2021 27 系统评价和Meta分析 全文 15 PRISMA-S[59] 2021 16 系统评价和Meta分析 方法 16 PRISMA-DTA for Abstracts[60] 2021 12 诊断准确性试验系统评价和Meta分析 摘要 17 PRISMA-EcoEvo[61] 2021 27 生态学和进化生物学系统评价和Meta分析 全文 18 PRISMA-ATCM[62] 2022 27 中医药领域动物实验系统评价和Meta分析 全文 19 RAMESES: meta-narrative reviews[63] 2013 20 元叙事 全文 20 RAMESES: realist syntheses[64] 2013 19 现实主义综合 全文 21 ENTREQ[65] 2012 21 定性合成研究 方法/讨论 22 PRIO-harms[66] 2018 27 系统评价再评价 危害/不良反应/安全性数据/全文 23 eMERGe[67] 2019 19 元民族志 全文 24 SwiM[68] 2020 9 无Meta分析的系统评价 方法/结果/讨论 25 PRIOR[69] 2022 27 系统评价再评价 全文 PRISMA：系统评价和Meta分析的优先报告条目；PRISMA-Equity：公平性系统评价和Meta分析的优先报告条目；PRISMA-NMA：网状Meta分析的优先报告条目；PRISMA-Abstracts：系统评价和Meta分析摘要的优先报告条目；PRISMA-IPD：单个病例数据系统评价和Meta分析的优先报告条目；PRISMA-P：系统评价和Meta分析研究计划书的优先报告条目；PRISMA-Harms：PRISMA危害报告清单：改进系统评价中危害的报告；PRISMA-CI：复杂干预系统评价和Meta分析报告规范；PRISMA-ScR：概况性评价的优先报告条目；PRISMA-DTA：诊断准确性试验系统评价和Meta分析的优先报告条目；PRISMA-A：针灸系统评价和Meta分析的优先报告条目；PRISMA-M：艾灸系统评价和Meta分析报告规范；PRISMA-CHM：中草药系统评价和Meta分析报告规范；PRISMA-S：系统评价和Meta分析文献检索的优先报告条目；PRISMA-DTA for Abstracts：诊断准确性试验系统评价和Meta分析摘要的优先报告条目；PRISMA-EcoEvo：生态学和进化生物学系统评价和Meta分析的优选报告条目；PRISMA-ATCM：中医药领域动物实验系统评价报告规范；RAMESES: meta-narrative reviews：元叙事报告规范；RAMESES：realist syntheses：现实主义综合报告规范；ENTREQ：提高定性合成研究报告透明度声明；PRIO-harms：系统评价再评价危害报告清单；eMERGe：元民族志报告规范；SwiM：无Meta分析的系统评价报告规范；PRIOR：系统评价再评价的优先报告条目
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