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Cross-cultural Adaptation of the Document of Advance Care Planning for Chinese Adolescents and Young Adults: Voicing My CHOiCES
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摘要:目的 将适用于青少年与年轻成人的预立医疗照护计划(advance care planning，ACP)文件Voicing My CHOiCES进行汉化，为在我国该人群中进行ACP实践提供基础。方法 汉化流程包括背对背翻译、译本整合、医务人员评审、患者评审、背对背回译、回译本整合、原文件作者修订、定稿。医务人员评审的参与者为ACP实践中涉及的各类医务工作者，包括医生、护士、社工等。审评内容为文件整体结构合理性，以及各个主题的重要性、适用性和语言本土化水平。医务人员评审包括3轮评审过程，每轮评审后对文件进行修订，形成文件初稿。文件初稿再经患有致命性疾病的年轻患者及其家属进行评审，审评内容包括各个主题的适宜程度、帮助程度、压力程度，在此基础上对文件进一步修订，形成文件终稿，经原作者修订后定稿。结果 因中美在语言、文化、医疗和法律体系上的差异，汉化过程针对文件中的部分主题进行本土化调适。中文版文件包括13个主题，涉及医疗与护理决策、日常生活规划、后事规划等内容。91.67%的患者和80%的患者父母认为所有主题均与患者的年龄和文化相适宜，符合年轻人需求和中国文化特征。75%的患者和70%的患者父母认为所有主题均是有帮助的。在压力程度评价中，死亡相关主题会为患者及其家属带来较大压力。结论 《说出我的选择》是我国首个适用于青少年和年轻成人的ACP文件。该文件可帮助中国年轻患者思考和表达自己的偏好、意愿和价值观，确定未来医疗和护理的目标以及生活规划，并与亲属和医务人员讨论此类问题。Abstract:Objective To describe the cross-cultural adaptation of the document of advance care planning (ACP) Voicing My CHOiCESTM in Chinese, and provide the basis for the practice of ACP in China.Methods The process of cross-cultural adaptation involved document translation and synthesis, evaluation of healthcare providers, evaluation of patients, back translation, author revision of the original document, and finalization. The participants were all kinds of healthcare providers involved in ACP practice, including doctors, nurses, social workers, psychologists, hospice volunteers, anesthesiologists, nutritionists, and pharmacists. The heathcare providers were invited to answer a questionnaire about the document's structure, importance, appropriateness, and level of language localization. The evaluation of healthcare providers included three rounds of the process. We revised the document based on the feedback and developed the first draft. The first draft of the document was reviewed by young patients with fatal diseases and their families. They read each page of the document and rated the perceived appropriateness, helpfulness, and stressfulness of each item. After further revision, the final document was formed.Results Due to the differences in language, culture, health, and legal system between China and the United States, the cross-cultural adaptations were made in some topics of the document. The Chinese version of the document included 13 topics, involving medical and nursing decision-making, daily life planning, funeral planning, and spiritual support, etc. In total, 91.67% of the patients and 80% of their parents considered all topics covered to be appropriate for age and culture. In total, 75% of patients and 70% of their parents found all the topics to be helpful. In the evaluation of stress, death-related topics brought pressure on patients.Conclusions The Chinese version of Voicing My CHOiCESTM is the first ACP document applicable to adolescents and young adults in China. This document can help young Chinese patients to think and express their wishes and preferences, and guide patients, family members, and healthcare providers to fully and deeply communicate with each other about future planning.
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Keywords:
- advance care planning /
- cross-cultural adaptation /
- Voicing My CHOiCES /
- adolescent /
- young adult
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胰腺癌被称为“癌中之王”，其5年生存率仅为13%[1]。最新流行病学数据显示，在全球恶性肿瘤死亡构成比中，胰腺癌新发病例和死亡病例接近1∶1，亦提示其预后极差[1-2]，主要原因包括两个方面，其一是胰腺癌起病隐匿，进展迅速，由于无典型临床表现且缺乏特异性早期诊断方法，超过80%的患者就诊时属于晚期，已错失手术治疗机会[3]；其二是胰腺癌对传统化疗方案耐药率高，且缺乏有效的靶向治疗和免疫治疗药物[4-5]。除此之外，胰腺癌诊疗还面临诸多挑战，如胰腺实性占位性质的判断、囊性占位恶变情况的评估、已确诊胰腺癌手术指征和手术时机的把控、新辅助治疗后手术可行性评估等，严重制约了早诊早治的实现。
近年来，疑难复杂疾病多学科协作诊疗(multidisciplinary treatment, MDT)模式在国内外逐渐兴起，其宗旨是以患者为中心，在循证医学指导下为患者提供最佳的诊疗方案。有别于传统单一学科的诊疗模式，MDT可充分发挥多学科优势，并实现学科之间的交叉互补，从而为患者提供规范、全面、个体化和动态的诊疗策略，使其获得最长的生存时间、最佳的生活质量、最小的不良反应和最高的效价比[6]。对于胰腺占位性质待查的患者，MDT可进一步提升胰腺癌诊断率和手术切除率，并改善患者预后；对于已确诊胰腺癌的患者，MDT可制订个体化精准治疗方案，确保患者尽快得到规范化、标准化管理。本文从我国胰腺癌MDT诊疗模式的起源、发展现状、存在不足展开论述，并对未来发展进行展望，以期为我国MDT诊疗的建设提供参考。
1. 胰腺癌MDT的起源
疾病的MDT诊疗模式在国外已有约70年发展历史[7]，经欧美国家不断推广和完善，如今可覆盖大多数的肿瘤患者。早在20世纪60年代，MDT模式即被英国国家健康保健计划引入医学领域, 计划提出对于直肠癌患者的诊治需经组建肿瘤委员会提供临床决策意见后方可具体实施[8]。1995年在Calmen等牵头的癌症诊疗规范中提出，英国所有肿瘤患者均需经过由资深医师组成的MDT小组讨论后方可开展治疗，并将其推向立法的高度。2008年德国也通过国家癌症法进一步规范了肿瘤患者的MDT[8]。由此可见，包括胰腺癌在内肿瘤患者的MDT诊疗模式在欧美国家起步早、覆盖面广。据相关文献报道，肿瘤MDT模式在欧洲的覆盖率约为65%[9]。目前，包括美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南和欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology, ESMO)指南在内的多个权威指南均强调了MDT在胰腺癌诊治中的重要性[10-11]。
北京协和医院是国内最早开设胰腺疾病MDT的医疗机构。20世纪70年代，在曾宪九教授的带领下，北京协和医院组建了由基本外科、消化内科、放射科、病理科等科室组成的胰腺病诊治协作组，在国内开启了MDT的先河。20世纪90年代，在既往胰腺病诊治协作组的基础上，北京协和医院整合多学科资源，对胰腺癌高危人群进行筛查和诊断，建立了胰腺癌诊治绿色通道，并优化、规范胰腺癌诊治流程，以提高诊治效率，为患者提供个体化精准诊疗方案[12]。2010年5月11日，在赵玉沛院士的牵头下，北京协和医院胰腺疑难病会诊中心正式挂牌成立，旨在针对包括胰腺癌、胰腺炎、胰腺占位待查等胰腺疾病开展MDT。会诊中心由基本外科、肿瘤内科、消化内科、内分泌科、放射科、核医学科、病理科、放疗科、超声科、麻醉科等科室的高年资专家组成，通过集体阅片讨论的方式，为患者制订个性化的综合诊疗方案，并定期追踪患者的转归与结局，以便及时调整诊疗策略，实现患者获益最大化。
2. 胰腺癌MDT协和模式的发展与优势
历经10余年经验积累和流程优化，目前北京协和医院已建立成为集疑难疾病诊治-教学-科研-成果转化为一体的胰腺疑难疾病MDT诊疗模式。在就诊流程上，奉行“医生多走一步，患者少走冤枉路”的宗旨，最大限度优化就诊流程，服务患者。以1例胰腺占位性质待查患者为例，就诊当天问诊医师完成患者的病史采集及会诊资料收集，记录患者现病史、既往史、既往检查与诊断、治疗情况、会诊目的等信息，并对关键检查结果进行扫描留档，以便后续随访及病历回顾。会诊现场首先由问诊医师对患者的病情进行简要汇报，阐述会诊目的。随后由放射科、超声科及核医学科专家对患者的影像学资料进行深入解读，对病变部位及特征进行详尽描述，并给出专业性意见。基本外科专家协同影像科专家判断患者是否具有手术指征。若有手术指征，基本外科即可与患者沟通手术相关事宜；若无手术指征，由超声科及消化内科专家根据影像学资料评估穿刺的可行性，并同肿瘤内科及放疗科专家沟通后续放化疗方案及随诊策略，最后达成一致结论后将结果告知患者或家属。此外，患者及家属可根据自身需求及实际情况与在场专家进行诊治方案沟通，最终实现医患共同决策。达成一致意见后，若有门诊安排，MDT中心安排相应科室的专家与患者对接，若需进一步完善资料，MDT中心在征得患者同意后为患者开具相关检查。详细的会诊流程见图 1。
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图 1 北京协和医院胰腺疑难病会诊流程Figure 1. The process of MDT of pancreatic disease in Peking Union Medical College Hospital精细化和专科化为患者提供专业的医疗服务，体现了现代医学的进步，但对于疑难复杂疾病而言，过度专业化将导致对临床疾病整体认识不足，而MDT诊疗可集合多学科优势，在患者诊疗过程中，快速、全面获得其他亚专业的意见和诊疗支持。研究显示，MDT诊疗可使胰腺癌患者平均确诊时间由29.5 d缩减至7.7 d，在显著提升诊疗效率的同时，可减少患者的医疗开支[13]。以北京协和医院为例，截至目前，该胰腺疑难病会诊中心已为2737例患者明确了胰腺占位性质，其中41.41%被诊断为胰腺癌(图 2)，并为其制定了规范化、标准化、个体化的治疗方案。对于确诊的胰腺癌患者，MDT诊疗有助于胰腺癌分期的更精确评估、患者状态的更精确把握、手术指征的更精确识别，使更多的患者获得手术治疗机会，同时降低术后并发症风险[14]。此外，该诊疗模式可促进各专科医生的交叉合作与优势互补，提升专科医师的诊疗水平，助力高素质复合型医学精英人才的培养。北京协和医院胰腺疑难病会诊中心数据显示，在明确诊断为胰腺癌的患者中，27.46%行手术治疗，62.69%因局部进展或远处转移而行新辅助放化疗，余9.85%予以胆道支架植入等治疗建议或仍需进一步评估(图 3)，体现了个体化、精准化的诊疗理念。经过10余年发展和不断完善，会诊流程逐渐趋于规范化、制度化，不仅可实现胰腺癌患者的个体化诊疗，同时可对患者进行长期随访，并设置每月1次的病历汇报，对重点病例的诊治过程进行全程回顾和经验总结，以进一步提升疑难复杂胰腺癌诊治水平。
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图 2 北京协和医院胰腺疑难病会诊中心会诊前诊断(左)及胰腺占位性质待查患者会诊后诊断(右)Figure 2. Pre-consultation diagnosis (left) and post-consultation diagnosis in patients with undetermined pancreatic occupational lesions (right) in the Pancreatic MDT Center of Peking Union Medical College Hospital![]()
图 3 北京协和医院胰腺疑难病会诊中心患者会诊意见(左)及治疗方案分布(右)Figure 3. Consultation opinions (left) and treatment plan distribution (right) of patients in the Pancreatic MDT Center of Peking Union Medical College HospitalMDT不仅可为患者提供优质的诊疗服务，还能服务于科研，从而获得优质的病例资源，提高医院的核心竞争力。仍以北京协和医院为例，在胰腺疑难病会诊的同时，现场有临床研究协调员的参与，若会诊患者符合条件，则与其沟通临床试验入组相关事宜，从而保证科学研究的高效开展。2020年北京协和医院牵头的一项纳入605例胰腺癌患者的多中心临床研究通过新的算法开发了相关分子标志物组合，评估其在胰腺癌患者手术治疗预后及新辅助化疗疗效预测中的作用，并在其他独立队列中验证了该模型的有效性，具有潜在的临床转化价值[15]。2022年一项多中心随机对照试验纳入了北京协和医院牵头的6个诊疗中心共692例行胰十二指肠切除术的患者，结果显示早期引流管拔除在低中风险胰瘘患者中具有可靠性和安全性，为后续临床指南制定提供了有力依据[16]。2023年北京协和医院基本外科团队在一项回顾性研究中对454例胰腺实性假乳头状肿瘤(solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas, SPN)病例进行了长期追踪和全面分析，发现局部切除与根治性切除的效果相当，并描绘了SPN的全基因组图谱，鉴定出CTNNB1、ATRNL1和MUC16等驱动型基因突变，为SPN的精准治疗奠定了基础[17]。
3. 我国胰腺癌MDT现状与挑战
MDT病情复杂，需基本外科、消化内科、肿瘤内科、麻醉科、病理科、检验科、放射科等多个科室的密切配合。为改善患者临床预后，开展MDT不仅具有必要性且具有迫切性。随着医学水平的提升、治疗理念的更新，借鉴北京协和医院成功经验，并基于实际发展现况，国内多个医学中心开设了胰腺癌MDT诊疗中心。但目前国内胰腺癌MDT模式仍面临诸多挑战。首先，我国的MDT模式起步较晚，覆盖面窄，患者知晓率低。由于我国医疗资源配置相对不均衡，很多医院难以组织具有规模的MDT团队。一般情况下只有全国大型三级教学医院才开设胰腺疾病MDT门诊，使得胰腺癌MDT诊疗资源尤为紧张。随着我国经济的快速发展及人民生活水平的日益提高，我国民众的疾病谱与欧美国家趋向一致，胰腺癌发生率显著升高[2]，但胰腺疾病MDT诊疗资源的匮乏使得胰腺癌的诊治受到极大制约，进一步阻碍了胰腺癌的早期识别和个性化诊疗。以北京协和医院为例，其虽具备全国顶级的优质医疗资源，但对周边省市乃至全国患者的虹吸效应仍使得医院难以满足众多患者诊疗需求。尤其是对于胰腺癌而言，其疑难复杂程度高，对MDT团队成员的知识储备及专业素养要求严，漏诊、误诊所带来的影响重大。原则上每例疑诊或确诊为胰腺癌的患者均应进行MDT诊疗，共同制定诊治方案并贯彻始终。但由于医疗资源紧缺，且MDT需协调各亚专业专家的时间，导致仅部分疑难重症患者实现了MDT诊疗，未来仍需优化MDT组织架构和人员配置，以进一步提升会诊中心运行效率。其次，目前的MDT模式缺乏相对完善的管理机制、质控体系及监督机制，不同中心的MDT模式各具自身特色和技术专长，对该新型诊疗模式尚缺乏统一的标准和规范，如诊疗流程、患者入选标准、参与讨论的科室与专家资质等，一定程度上制约了胰腺癌MDT诊疗的高效开展。此外，部分医务人员及患者对MDT缺乏充分认知，以致积极性不高，亦阻碍了该诊疗模式的进一步推广。
4. 胰腺癌MDT未来展望
目前，我国大部分医院采用的传统分科方式越来越难以适应胰腺癌MDT诊疗的需求，以疾病为中心的诊疗模式被逐渐推广。由高素质、高领导力的胰腺疾病领域复合型学科带头人牵头，成立固定的多学科团队，在医院人事架构下将多学科专家融为一个团体，实现胰腺癌患者全流程闭环管理，促进疾病诊疗专业化和整体化，相互交融、共同发展，可促进医疗资源实现最佳配置和使用。在为患者提供个性化、标准化诊疗方案的同时，极大程度地降低了医疗负担和临床医生的工作时间和工作强度，从而形成良性循环。
在胰腺癌基础及临床研究方面，MDT模式有望发挥更大的推动作用。首先，在基础研究方面，MDT模式可促进对疑难复杂胰腺癌分子机制的深入探索。通过收集患者血液及穿刺标本，联合单细胞转录组学、空间转录组学、代谢组学、蛋白组学等技术，进一步描绘核酸、蛋白、代谢图谱，有助于筛选潜在的胰腺占位性质判断的生物学标志物。其次，在临床转化方面，胰腺癌MDT模式有助于第一时间将新技术、新方法应用于疑难复杂患者，以进一步提高诊治效率并推动临床试验的开展，如FAPI-PET/CT在胰腺癌诊断中的应用、多种靶向治疗和免疫治疗手段对于放化疗反应不佳患者的疗效、血液及囊液生物标志物在胰腺癌早期诊断中的价值等。此种集疑难疾病诊治-科研-成果转化为一体的胰腺癌MDT模式将为提高医院核心竞争力，开展高质量基础与临床研究提供极大助力，从而为胰腺癌的早期诊断和精准治疗提供新策略。此外，随着胰腺癌MDT的推广与普及，其社会经济效益也将得到凸显。该诊疗模式不仅可节约医疗资源，促进胰腺癌诊治流程更加科学、高效，为国家创造社会和经济效益；且科研成果可为卫生政策制定提供理论支撑，实现胰腺癌防治关口前移、靶向治疗新药的自主研发，从多级预防、科学管理等多个维度提升胰腺癌早期预警和防治水平。
随着诊疗理念的发展，胰腺癌MDT模式有望得到进一步完善。与国外成熟的MDT模式相比，我国MDT诊疗通常缺乏护理团队的参与。越来越多的研究显示，高质量的护理可有效提升患者的诊疗满意度，并降低围术期并发症和化疗不良事件发生率[18]。因此，建议将护理团队纳入胰腺癌MDT诊疗体系中，如有必要还可引入分子诊断、心理干预和中医药治疗方面的专家。随着国家卫生健康委对国家医学中心的全面布局，目前全国各大医疗中心均已形成了各自的优势学科及诊疗项目，其MDT模式亦各有所长，因此多中心胰腺癌MDT的可行性在逐步探索中。对于单中心无法完成疾病诊治的疑难胰腺癌患者，可依据患者实际情况，邀请多中心专家共同制订诊疗方案。
简而言之，MDT是根据患者需求，基于目前医疗现状衍生的医疗服务，体现了以患者为中心，个体化、精准化的医疗理念，是现阶段胰腺癌诊疗的主要模式，是提高胰腺癌诊治效率、改善患者预后的重要手段。该诊疗模式不仅惠及广大患者，而且对促进多学科融合，培养高素质复合型医学人才、开展临床科研和丰富疑难罕见病例库具有重要意义。相信随着胰腺癌MDT模式的持续优化和推广，胰腺癌的早期诊断率和远期生存率有望得到进一步提升。
志谢: 特别感谢原文件作者——美国国家癌症研究所(National Cancer Institute，NCI)的Lori Wiener博士及其团队成员(Jennifer Cheng博士、Maryland Pao博士和George Mo)在文件汉化过程中给予的支持与帮助。此外，由衷感谢参与本研究的患者们，尽管身患重病，他们依然勇敢而坦诚地分享他们的想法、愿望和决定，并为文件修订提出诸多宝贵意见。最后，感谢参与本研究的所有志愿者、医务工作者们，他们基于自己的服务经验和对于生命的感悟，为文件的修订作出了重要贡献。作者贡献：蔡思雨、周翾和彭晓霞负责研究设计、数据分析、论文撰写；郭巧红、宁晓红、路桂军、郭艳汝、刘寅、秦新艳、王娴静、阎天伊、王瑞欣负责数据分析、文件修订和论文修改。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突注：若希望获取该文件与文件使用指南，请联系VoicingMyCHOiCES_C@163.com。 -
表 1 《说出我的选择》主题分布
主题 主题内容 如何使我感到舒适 患者关于如何让自己更加舒适的意愿和偏好，如关于疼痛管理的偏好、关于房间布置的想法 我希望得到怎样的支持 患者关于陪伴和探望的偏好 我的医疗代理人 患者关于医疗代理人的相关决策 我的生命支持决策 患者关于生命支持治疗的相关决策 我的心灵诉求 患者关于心灵、精神、生命意义和宗教等方面的想法，以及如何给予患者心灵的慰藉和安宁 我如何安排自己的后事 患者关于自己后事的安排 我的财物 患者关于财物分配的想法 我希望大家如何纪念我 患者关于自己去世以后的纪念仪式的想法，如希望家人在忌日如何纪念自己 我的个人信息 患者各类个人信息，如社交账户的密码与账户处置方式 我想为我的孩子安排的事 患者为孩子做的安排，包括生活与财务的安排等 我想为我的父母安排的事 患者为父母做的安排，如为父母未来的生活提供建议和规划 我的心声 患者可在此部分给所爱的人写信 我的想法 患者可在此部分分享文件中未涉及的内容或为文件中涉及的内容提供更多细节 
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表 2 《说出我的选择》主题重要性评价结果(n=41)
主题 评分为4分或5分的人数[n(%)] 评分为3分的人数[n(%)] 评分为1分或2分的人数[n(%)] 如何使我感到舒适 41(100) 0(0) 0(0) 我希望得到怎样的支持 41(100) 0(0) 0(0) 我的医疗代理人 26(63.41) 12(29.27) 3(7.32) 我的生命支持决策 41(100) 0(0) 0(0) 我的心灵诉求 41(100) 0(0) 0(0) 我如何安排自己的后事 34(82.93) 7(17.07) 0(0) 我的财物 25(60.98) 13(31.71) 3(7.31) 我希望大家如何纪念我 36(87.80) 5(12.20) 0(0) 我的个人信息 37(90.24) 4(9.76) 0(0) 我想为我的孩子安排的事 41(100) 0(0) 0(0) 我想为我的父母安排的事* 32(96.97) 1(3.03) 0(0) 我的心声 41(100) 0(0) 0(0) 我的想法 41(100) 0(0) 0(0) *由于该主题为新增内容，第一轮评审人员不参与评审，参与评审人数为33人
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表 3 《说出我的选择》各维度本土化修改意见
维度 修改意见 语言 “Spirituality”通常被翻译为“灵性”，然而“灵性”一词并非日常用语 医疗体系 我国“放弃心肺复苏”等相关文件的签署与使用与欧美地区不同，需参考本国情况进行修订；在我国医疗决策模式中，指定医疗代理人的模式与欧美地区有较大差别；我国患者疼痛管理与营养支持的决策模式与欧美地区存在差异 文化 中国强调血缘及宗亲，对青少年及年轻成人患者，除对孩子的担心外，还有对父母的牵挂和安排，因此需增加新主题：“我想为我的父母安排的事”；中国传统文化以儒家文化为主体，强调家庭的作用，因此，在中国文化背景下考虑患者自主性时，应更多地将其放在患者与家庭、社会及其他人的关系中，以个人权利为核心，以家庭利益为基础；我国大部分人群没有宗教信仰，我国患者与欧美地区患者的灵性需求存在明显差异；其后事安排方式与欧美地区有较大差异，需根据我国国情与文化背景对相关内容进行修改 法律 ACP在我国未被立法认可，ACP能否切实履行受到当事人家属的接受程度、医生的认知与态度等多种综合因素制约，该文件是患者的单方声明，只是自己意愿的一种表达和书面记载，如果日后家属或医疗机构未按当事人的意愿执行，并无相关追责机制；应阐明该文件与遗嘱和医疗代理人文件等具有法律效力的文件的区别与相关性 ACP: 预立医疗照护计划
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