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摘要: 快速动态循证指南的制订旨在使指南的推荐意见处于最新状态, 相较于标准指南, 快速动态循证指南可更好地利用现有证据, 并及时、快速地将证据应用及转化。因此, 本文从快速动态循证指南的优势、适用情况、制订流程和现存挑战等方面进行阐述, 并提出思考, 以期为国内指南制订机构和学者提供借鉴与参考。Abstract: The aims of developing rapid and living guidelines is to keep the recommendations in the guideline up-to-date. Compared with the conventional guideline, the rapid and living guideline can make better use of the existing evidence and apply and transform the evidence in a timely manner. This paper introduces the advantages and usage of rapid and living guidelines, the development process and existing challenges, and offers some insights, in order to provide reference for domestic organizations and scholars engaged in guideline development.
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听力学涉及声学基础知识、听觉、前庭功能、听力障碍、前庭功能障碍的诊断、治疗、康复等多方面内容，是独立于耳鼻喉科的一门学科，患者主要为听力损失者。我国目前听力残疾患者人数高达2780万[1]，随着社会老龄化日趋严重，所患听力疾病的损失程度随着年龄增长而加重[2]，对于相关听力学的诊治需求日益增加。听力学诊治是医学治疗、功能评估与康复密切配合的过程，需要耳鼻喉科医生与听力师密切合作。欧美发达国家在听力学诊治方面的整体水平处于领先地位，听力学家通过国家认证后可独立接诊患者。而我国目前开设的听力学教育项目以本科专业培养模式为主，缺乏“听力师”这一职业认证及专业的听力师门诊[3-5]。听力损失患者依旧由耳鼻喉科医师负责诊治，因此对于耳鼻喉科医生听力学方面的专业性要求更高。然而在耳鼻喉科临床研究生培训过程中，关于听力学方面的学习内容较少，仅局限于耳鼻喉科教材的理论教学，难以满足临床需求。更加系统的听力学培训对于耳鼻喉科医生及临床研究生充分掌握听力学知识具有重要意义。因此，本研究对于听力学内容进行了理论知识授课与实践见习相混合的教学模式探索，以期改善耳鼻喉科研究生的学习效果。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
以2019—2021年于北京协和医院耳鼻喉科学习的耳鼻喉科临床型研究生及规范化培训的住院医师为研究对象。
1.2 方法
结合既往教学经验[6-7]及其他听力学教学模式[8]，开展听力学实践与理论课程相融合的教学模式。依据前期问卷调查结果及往期授课经验编写教材，理论课程以多媒体教学为主，实践课程多为“一对一”教学。具体流程见图 1。
1.2.1 问卷设计
本研究主要依据听力学教材将听力学课程内容划分为主观行为测听、声导抗测试、客观电生理检查、平衡功能检查与康复、人工听觉干预、儿童听觉评估6个模块，每个模块细分为25个相关测试方法条目，围绕上述内容开展问卷调查。课程开设前进行听力学相关知识重要程度、了解程度、学习意愿调查，课程开设后进行听力学相关知识了解程度及满意度调查，分别从课程时间安排、质量、设计形式、难易程度以及对于临床工作的帮助5个方面对各学习模块进行满意度调查。问卷分值满分为7分，分值越高表示程度越高：1分代表“一点也不”，2分代表“少许”，3分代表“有些”，4分代表“中度”，5分代表“较大”，6分代表“很大”，7分代表“极大”。问卷调查以纸质问卷和网上问卷星填写两种方式进行，详细问卷内容可参见https://www.wjx.cn/jq/48230583.aspx(听力学课程相关知识重要性及了解程度调查问卷)、https://www.wjx.cn/jq/48552746.aspx(听力学课程相关知识学习意愿调查问卷)、https://www.wjx.cn/vj/wIwIzdL.aspx(听力学课程相关知识学习满意度调查问卷)。
1.2.2 课程设计
在听力学课程开设前(2019年9—10月)对学员进行了听力学知识重要程度、了解程度及学习意愿调查，参考调查结果，学员对于理论知识各个模块的临床应用学习倾向性更高，基本原理略高于测试方法，同一模块不同测试方法之间学习意愿程度也有一定差别。基于我科既往教学经验及调查结果，依据听力学专业教材，有针对性地对理论与实践教学内容进行设计，于2019年10月—2020年10月编写课程内容，各模块侧重于临床应用讲解与实际案例讨论分析。于2020年10月—2021年3月进行理论与实践课程教学。理论授课安排在每周二中午学科大查房之前，共计12课时，每课时为1 h，每次理论课程授课结束后安排相应授课内容的实践教学，课时安排详见表 1，整个教学过程持续6个月，每个模块的时间跨度依据整体课时比重安排，例如主观行为测听占整体课时30%，则理论与实践总学习时间跨度为7周左右。由于参与学员的年级分布、接触耳鼻喉科的时间及对听力学知识的了解程度均有差异，学员可根据自身情况调整实践学习时间，每周按需进行“一对一”实践学习。由听力实验室技术人员在听力学实验室、助听器室、人工耳蜗调机室等进行带教，让学生观摩测试过程，了解不同耳鼻喉科疾病相应的临床听力学表现。
表 1 听力学教学模块课时安排学习模块 理论知识与实践课时比 占整体课时比重
(%)主观行为测听 3∶2 30 声导抗测试 3∶2 10 客观电生理检查 4∶1 20 平衡功能检查与康复 4∶1 20 人工听觉干预 4∶1 10 儿童听觉评估 3∶2 10 1.3 统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。问卷得分以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；课程学习前后了解程度得分比较采用两相关样本非参数检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料
共26名学员参与各模块学习并完成问卷调查，其中男生8名，女生18名。包括正在进行规范化培训的住院医师5名，临床型在读博士研究生6名，临床型在读硕士研究生14名，基地培训住院医师1名。接触耳鼻喉科时间为1~132个月，平均时间(33±31.93)个月。
2.2 学习前相关知识重要程度评分
课程开设前相关知识重要程度评分在5~7分之间，各学习模块之间重要程度评分相比差异无统计学意义(P=0.674)(表 2)。
表 2 听力学课程学习前相关知识重要程度评分结果[M(P25, P75)，分]学习模块 评分 主观行为测听 6(5, 7) 声导抗测试 6(5, 7) 客观电生理检查 6(5, 7) 平衡功能检查与康复 6(5, 7) 人工听觉干预 6(6, 7) 儿童听觉评估 6(5, 7) P值 0.674 2.3 听力学课程学习意愿评分
听力学课程学习意愿评分如表 3所示，不同学习模块之间基本原理(P=0.331)、测试方法(P=0.374)、临床应用(P=0.764)学习意愿评分，差异无统计学意义。每个学习模块临床应用学习意愿评分与测试方法、基本原理比较差异均有统计学意义(P均＜0.001)，测试方法与基本原理学习意愿评分相比差异无统计学意义(P=0.105)。
表 3 听力学课程学习意愿评分结果[M(P25, P75)，分]学习模块 基本原理 测试方法 临床应用 主观行为测听 6(5, 7) 6(5, 7) 6(5, 7)* 声导抗测试 6(5, 7) 6(5, 7) 7(5, 7)* 客观电生理检查 6(5, 7) 6(5, 7) 6(5.75, 7)* 平衡功能检查与康复 6(5, 7) 6(5, 7) 6(6, 7)* 人工听觉干预 6(4, 7) 6(4, 7) 6.5(5, 7)* 儿童听觉评估 5.5(5, 7) 5.5(4, 6.25) 6(5, 7)* *与基本原理、测试方法比较，P均＜0.001 2.4 听力学课程学习效果
听力学课程学习后学员对听力学知识了解程度均高于听力学课程学习前，各模块学习前后的了解程度相比差异均有统计学意义(P均＜0.001)(表 4)。
表 4 学习前后学员对听力学课程的了解程度评分比较[M(P25, P75，分)]学习模块 学习前 学习后 P 主观行为测听 3(2, 4) 6(5, 7) ＜0.001 声导抗测试 3(2, 4) 6(5, 7) ＜0.001 客观电生理检查 3(2, 4) 6(5, 6) ＜0.001 平衡功能检查与康复 3(1.75, 3) 6(4, 6) ＜0.001 人工听觉干预 2(1, 3) 5(4, 7) ＜0.001 儿童听觉评估 3(1, 3) 5(5, 7) ＜0.001 2.5 听力学课程满意度
听力学课程学习后学员满意度均较高，不同学习模块间课程时间安排、课程质量、课程设计形式、课程难易程度、对于临床工作的帮助满意度相比差异均无统计学意义(P均＞0.05)。课程难易程度中位满意度评分为6分，相对其他四个方面评分低，差异有统计学意义(P均＜0.001)，见表 5。
表 5 听力学课程学习后满意度评分[M(P25, P75), 分]学习模块 时间安排 课程质量 设计形式 难易程度 对于临床工作的帮助 主观行为测听 7(6, 7) 7(6, 7) 7(6, 7) 6(5, 7)* 7(7, 7) 声导抗测试 7(6, 7) 7(6, 7) 6(6, 7) 5(5, 7)* 7(6, 7) 客观电生理检查 7(6, 7) 7(6, 7) 6(6, 7) 6(5, 7)* 7(6, 7) 平衡功能检查与康复 7(6, 7) 7(6, 7) 7(6, 7) 6(5, 7)* 7(6, 7) 人工听觉干预 7(6, 7) 7(6, 7) 7(6, 7) 6(5, 7)* 7(6, 7) 儿童听觉评估 7(6, 7) 7(6, 7) 6(6, 7) 6(4.75, 7)* 7(6, 7) 总体满意度 7(6, 7) 7(6, 7) 7(6, 7) 6(5, 7)* 7(6, 7) P值 0.976 0.510 0.764 0.665 0.896 *与课程时间安排、课程质量、课程设计形式、对于临床工作的帮助满意度评分比较，P均＜0.001 3. 讨论
听力学涉及很多声学基础知识，充分理解和掌握听力学相关知识是学好耳科学的前提。对于临床型研究生来说，学习这些基础知识是一个从无到有的过程，想要做到熟练掌握和灵活应用确实有一定难度，因此需投入更多的时间并且接受更为专业的指导。既往我科临床型研究生主要在耳鼻喉科病房、门诊、急诊轮转，但缺少在听力学实验室、助听器室、人工耳蜗调机室等的轮转机会，只有在接诊耳科疾病患者时，才能接触到听力学报告，却无法深入理解报告内容。然而，只有深入了解每一项听力学检查的原理、测试中可能出现的情况等，才能在临床中合理使用各种听力学检查工具，并给予听力损失患者治疗后的康复建议。因此有必要在研究生教学工作中引入听力学课程教学新模式，使学生深入了解听力学的专业知识，提高实践能力。
在课程开设前通过问卷形式调查学员对听力学知识的认识情况及了解程度，结果显示，听力学相关知识重要程度评分较高，体现出学员对于听力学知识在临床工作中的重要性有足够的认识，对于这方面知识有很大需求。而对于听力学相关知识了解程度评分较低，说明其对于听力学知识的了解相对较少，在临床工作中运用听力学知识存在瓶颈，侧面证实了进行专业听力学课程教学是十分必要的。我科据此设计听力学理论教学课程，使学员对于听力学有了系统全面的认识，了解其在临床中的应用价值。
由于研究对象由多个年级的临床型研究生和规范化培训的住院医师构成，其接触耳鼻喉专业的时间、听力学基础知识的储备及对各个模块的了解程度均有较大差异，因此本研究根据学员个人需求及时间安排实践，使学员在巩固理论知识的同时，了解各种耳鼻喉科疾病的临床听力学表现，并能够独立进行听力学临床诊断。
目前，我科推行的混合教学模式已初见成效。对比课程学习前后学员对于听力学知识的了解程度发现，在经过听力学课程培训后，学员对于听力学知识的了解更加深入，对于临床工作的实际应用帮助较大。学习后满意度调查表明该教学模式取得了学员的认可，对于授课教师、带教老师的主观评价满意度也较高。总体而言，本研究可优化我科听力学教学模式，帮助学员全面了解掌握听力学理论知识，有效提高学员对听力学的学习兴趣、学习效率和操作能力，从而达到为患者提供更好医疗服务的目的。此外，该研究收集了学员对于听力学课程的安排、质量、设计、难易程度、对于临床工作的帮助等方面的满意度，为今后听力学教学的提升与改善提供了帮助。
本研究仍有一些不足之处：(1)课程难易度设计方面有待完善，后续需调整理论知识授课构成，将测试原理简单化；(2) 根据问卷调查结果可考虑理论授课方式的多样性，增加教学视频或者线上教学[9]，此次课程的反馈结果主要对调查问卷得分进行统计分析，然而问卷形式的主观性较强，可考虑增设学习成果的测试与反馈机制，切实帮助学生解决问题，加深理解各种听力学测试方法；(3)带教老师在教学实施前应接受相应的理论知识与技能培训，提高师资水平；(4)本研究为单中心研究，学员数量相对较少，无法进行组间对照，后续可将本研究的经验在多中心进行推广，并开展多中心、更加系统的研究，从而对混合教学模式在听力学内容方面的应用提供更多经验。
综上，混合教学模式在耳鼻喉科临床型研究生与规范化培训的住院医师教学过程中已初见成效，可为其在之后的临床诊断工作中提供较大帮助。但该教学模式仍面临理论与操作技能课程设置、技能评估方法开发等问题, 需在今后进一步教学实践中加以优化与完善。
作者贡献：田晨负责查阅文献资料、起草和修订论文；杨秋玉、孙铭谣和刘杰负责查阅、整理文献资料及修订初稿；田金徽、陈耀龙和杨克虎负责论文构思和写作指导；葛龙负责论文构思、写作指导、论文修订及审核。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 快速动态循证指南制订流程
Figure 1. Rapid and living evidence-based guideline development process
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图 2 TCM Recs指南制订进度安排
TCM Res(Trustworthy traditional Chinese Medicine Recommendations working group)：中医药快速推荐意见工作组；RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in healthcare)：国际实践指南报告规范
Figure 2. Schedule for the development of TCM Recs guidelines
表 1 常见指南类型比较
Table 1 Comparison of common guideline types
类别 标准指南[1-2] 动态指南[6-7] BMJ快速推荐[5] 快速建议指南[4] 更新指南[10] 定义 针对临床问题，基于系统评价的证据，在比较不同干预措施利弊的基础上，形成的旨在为患者提供最佳医疗服务的推荐意见 当存在新证据时，通过更新单条推荐意见，优化指南制订流程，为决策者提供及时和可信的推荐意见 针对某一具体临床问题，基于可能改变临床实践的最新证据，与主要利益相关方合作，快速制作系统评价和形成可靠的推荐意见 为应对突发公共卫生事件，在1~3个月内以循证指南的形式提供全面及时的指导。若事件持续6个月以上，可转换使用动态指南或标准指南 随着证据的不断更新或外界环境的改变，指南中的推荐意见可能已不再适应当时的状态，因此需对指南进行定期更新以保持有效性 工作机制 完成制订后，更新周期长、频率低 定期检索、评价及合成新的证据，定期更新推荐意见，形成动态更新的指南 通过团队之间紧密协作，实时监测可能改变临床实践的新证据发表，招募高级系统评价员快速制作高质量系统评价，组建国际顶级专家快速形成推荐意见，并在BMJ期刊发表与传播 在紧急公共卫生事件发生后，短时间内完成系统评价制作和指南制订。快速建议指南开始制订后，工作组需确定指南有效期，并考虑后期是否以及何时完善为标准指南 对已发布指南中的推荐意见进行全部或部分更新，并对下次更新的时间、标准进行预定义 制订流程 ①确定指南主题；②撰写计划书并注册；③成立指南工作组；④管理利益冲突；⑤检索问题调研、遴选与确定；⑥进行系统评价；⑦形成推荐意见决策表；⑧推荐意见共识与决定；⑨撰写报告；⑩外审、发布与传播 ①确定指南主题；②成立动态指南工作组；③确定临床问题重要性；④制订动态系统评价；⑤制作动态汇总表；⑥推荐意见共识与确定；⑦撰写动态指南；⑧进行动态评审；⑨动态发表与传播；⑩进行动态预算 ①监测和查找可能改变临床实践的证据；②执行主席启动工作流程，指南小组同意研究方案(第7天)；③独立于指南小组的研究团队开展对应的系统评价(第45天)；④使用MAGIC App(making GRADE the irresistible choice)制作快速推荐并起草临床指南(第60天)；⑤快速推荐+系统评价提交同行评审(第60天)；⑥快速推荐和系统评价在全球传播(第90天) ①限定快速建议指南的范围并确定关键问题；②注册与撰写计划书；③快速组建指南制订小组并邀请有代表性的成员；④提出问题并评估结果的重要性；⑤快速检索文献并综合证据；⑥评估证据并起草快速建议指南；⑦举行专家小组会议；⑧确定最终版快速建议指南；⑨送审和发布 ①组建指南更新项目组；②撰写指南更新计划书；③评估更新的必要性；④原有推荐意见的更新/新的临床问题的确定；⑤证据筛选与综合；⑥证据质量的评价；⑦推荐意见的共识；⑧指南的报告和外审；⑨指南的发布与推广 制订周期 6个月~2年 指南制订小组视情况而定 90 d 1~3个月，不超过6个月 6个月~2年 制订团队 完成指南制订后，团队不一定长期存在 团队相对稳定、人员可动态增减，指南团队人员参与度更高 核心团队成员稳定，基于不同指南主题增加相关领域权威专家 完成指南制订后，团队不一定长期存在 完成指南更新后，团队不一定长期存在 出版方式 静态报告 动态、持续、在线的推荐意见；快速、频繁更新 基于新证据改变临床实践的可能性，将进行动态持续更新 静态报告 静态报告 传播方式 指南制订机构网站、期刊发表、纸质版本等 指南制订机构网站、期刊发表、在线教科书等 MAGIC App、BMJ期刊 指南制订机构网站、期刊发表等 指南制订机构网站、期刊发表、纸质版本等 案例 《5岁以下儿童身体活动，久坐行为和睡眠指南》[11] 《世界卫生组织药物治疗新型冠状病毒感染指南》[12] 《经导管或外科主动脉瓣置换术用于低至中等手术风险的重度、有症状的主动脉瓣狭窄患者：临床实践指南》[13] 《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南》[14] 《国际干细胞研究学会干细胞研究和临床转化指南》[15] 
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要素 相关考虑因素 方法 决策优先级 目前日常实践中是否存在重大差异？
该主题对决策是否非常重要？
目前是否有指南或指南是否过时？
是否有新的相关问题产生？
在指南涵盖的所有人群中，是否存在潜在
优先的公平敏感问题？通过与政策制定者沟通、讨论以确定指南主题；不适用于快速动态方法的主题，可采用其他方式制订 现有证据的数量和质量 新证据是否可能改变当前推荐强度或推荐方向？
当前的证据是否能够解决临床问题？
证据基础涵盖的人群是否具有多样性？明确哪些推荐意见通过共识获得或弱推荐；明确哪些推荐意见来源于间接证据，证据确信度低或证据基础存在偏倚；明确哪些领域尚无指南但决策优先级高 新证据产生的速度 是否有正在注册或进行中的研究回答当前问题？
新证据是否可能改变推荐意见？
哪些特征的研究可显著改变当前的证据基础？检索尚在注册中的试验；检索新研究证据；追踪尚在进行相应主题试验的小组；明确先前更新推荐意见的频率
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表 3 关键问题优先级排序、修改及退出动态更新的方法[20]
Table 3 Methods for prioritizing, modifying and exiting dynamic updates of key issues[20]
要素 考虑因素 方法 解决关键问题所需资源 有多少资源来回答和维持关键问题？ 明确指南制订工作组人员数量和专业技能、资金来源以及可持续性；与其他组织/工作组协作；酌情使用众包(Crowdsourcing) 关键问题优先级排序 高、中、低优先级的关键问题分别有哪些？ 对于关键问题调研及结果的确定，可通过临床专家及与主题相关的专家讨论或投票等共识方法、名义小组法或德尔菲法确定 关键问题时效性排序 预计何时可获得正在开展的研究结果？ 制作证据图谱，包括证据基础的预计更新频率、类型或样本量，以及对时间表和未来工作的规划；考虑哪些工作适合优先做 优先级的修改 优先级应以何种频率进行修改？ 预定义修改优先级的时间节点；通过其他组织的指南帮助明确优先领域；当无其他紧迫任务时，开始优先级较低的积压工作 优先级的表达 如何将优先级传达给指南使用者？
如何使指南使用者了解关键问题优先级？向用户提供已确定但未纳入的研究以提高透明度；确定优先级的过程应在指南方法学部分说明；每个关键问题标明其优先级，对应优先级的含义在方法学部分进行解释 关键问题退出动态模式 退出动态模式的关键问题是否仍会再次成为关键问题？
退出动态模式的问题是否仍再次被检索？退出动态模式的关键问题可制订为循证实践要览[21]或根据现有指南进行改编；仍被检索的关键问题可能在未来被重新明确优先级
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