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摘要: 证据合成即使用系统、明确的方法对现有研究进行合成。目前的证据合成方法种类众多，应用领域广泛，如何选择和使用最佳的证据合成方法是研究人员、政策制定者和其他利益相关者普遍关注的问题。本文在归纳与总结证据合成方法发展现状和分类的基础上，阐述证据合成方法的定义、特点及应用中存在的问题，并就证据合成方法应用中面临的问题与挑战提出思考与建议。Abstract: Evidence synthesis is the synthesis of existing research using a systematic and appropriate method. Various types of evidence synthesis are currently in use. Correctly choosing and applying the best evidence synthesis method is crucial for researchers, policymakers, and stakeholders. Thus, based on summarizing the current situation, progress, and classification of evidence synthesis methods, we introduced the definition and characteristics of common evidence synthesis methods and problems in their application, and presented thoughts and suggestions for the problems in the application of evidence synthesis methods.
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Keywords:
- evidence synthesis /
- methodology /
- current situation and progress
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随着社会经济的快速发展，人民群众对健康和医疗服务的需求日益增长，但目前我国优质医疗卫生资源不足，具备较高素质和专业技术水平的医师数量仍存在较大缺口。北京协和医院(下文简称“协和”)作为国家住院医师规范化培训示范基地，积极探索创新型临床医学人才培养模式，2015年联合国内7家教学医院，牵头成立了“中国住院医师培训精英教学医院联盟”。2016年在住院医师规范化培训的基础上，协和设立了临床医学博士后培养项目，旨在为国家培养高层次复合型医学精英人才。
协和内科学系坚持以“住院医师规范化培训”为基础，以培养“住院医师核心胜任力”为目标，以“临床培训”为核心，创新性设置了“病房临床医学博士后小组”分层培养模式、阶梯式培养评估反馈体系和360°评价体系，并采用先进的模拟教学方法和设备，在传统病例巡诊的基础上，开设内科危重症模拟培训课程与考评。该培养模式已成为协和内科学系临床医学博士后项目的突出特色，可全面提升临床医学博士后的职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力和终生学习6项核心胜任力[1]。现总结协和内科学系临床医学博士后项目的实践经验，为培养具有国际视野的复合型医学精英人才提供借鉴和参考。
1. 分层培养模式
随着我国内科学各专科的深入发展，病房收治患者的病种专科化趋势日益突出。内科住院医师规范化培训要求住院医师需在各专科病房轮转2~3个月，期间由1~2名主治医师指导其临床工作，以熟悉或掌握各专科疾病的诊治。协和内科学系既往施行的住院医师培训方案，主要为国内常见的、扁平化的、专科轮转培养模式(图 1A)，住院医师完成3年轮转培训后择优担任内科总值班，承担常规和急诊会诊医疗任务，同时参与统筹和协调内科临床、教学、管理等事务。而美国医院的内科综合病房比较常见，收治患者病种多样，涵盖各专科疾病，病房设置由主治医师负责指导的医疗小组，住院医师可在医疗小组内直接或辅助管理各类专科常见疾病病例，而医疗小组的临床工作主要由高年资住院医师在主治医师的指导下进行管理(图 1B)，在此培训模式下高年资住院医师的临床能力可以得到更全面的提升。为达到螺旋式提升临床医学博士后核心胜任力的培养目标，内科学系借鉴美国内科住院医师临床培训模式，设计并实施了“病房临床医学博士后小组”分层培养模式。从第2年临床医学博士后学员中择优选出预期可胜任小组长职责的学员，在适合开展该模式的特定病房医疗小组中，开设组中组——“病房临床医学博士后小组”，在负责病房带教和医疗管理的主治医师的指导下，由临床医学博士后作为小组长、带领低年资住院医师和医学生完成临床及教学任务，并向上级主治医师汇报工作，由主治医师对其核心胜任力作出评价和反馈; 而小组外的住院医师仍由病房主治医师直接带教，指导其完成医疗工作; 医疗组所有患者的诊疗仍由病房主治医师总体负责(图 1C)[2]。
协和内科学系通过设置病房临床医学博士后小组长，在传统的平行轮转模式基础上采用分层培养模式，可全方位培养临床医学博士后学员的职业素养、医学知识(知识技能)、患者照顾(病人照护)、人际沟通(沟通合作)、教学能力和自省改进(终生学习)6项核心胜任力(表 1)，实现了提升临床医学博士后综合能力的培养目标，与内科学系传统培养模式中要求培养住院医师“医、教、研、管”4方面能力相呼应，且要求更为全面、具体，便于开展系统、细致的评估和反馈，有针对性地制订下一阶段的改进方案。分层培养模式运行期间，患者可以得到来自低年资住院医师、高年资住院医师和病房主治医师的多层照护，保障了医疗工作的有效性和安全性; 同时，临床医学博士后小组长及组员可接受多重评估和反馈，有助于其核心胜任力的培养和提升。实施分层培养模式具有2个关键点：一方面依据科室专科特点和收治患者情况选择适合运行该培养模式的病房; 另一方面依据360°评价体系选择适合担任病房临床医学博士后小组长的学员[2]。可根据各培训基地的具体轮转情况及各专科病房的工作特点，选择适合的科室开展分层培养模式。
表 1 临床医学博士后6项核心胜任力及阶梯式培养评估反馈体系的评估问题核心胜任力 评估问题 患者照顾 (1)能够正确采集病史和查体，正确收集检验/检查资料并总结分析，总结患者主要临床问题的能力 (2)能够基于临床信息，形成诊断、鉴别诊断，并制订进一步诊治计划的能力 (3)能正确实施治疗方案，随访、观察、分析和应对治疗反应的能力 (4)在保证患者安全的情况下，临床操作的掌握程度 (5)安全有效地在卫生系统内转运患者的能力 (6)申请及执行会诊意见的能力 医学知识 (7)临床知识储备 (8)及时更新临床知识的能力 自省改进 (9)自省、接受批评、反馈并改进的能力 职业素养 (10)尊重患者及其家属，尊重团队中其他成员，乐于帮助同事 (11)表现出专业、正直、有道德的职业操守 (12)承担责任和任务跟进的能力 人际沟通 (13)与患者及其家属有效沟通的能力 (14)在合作团队中高效工作的能力 教学能力 (15)教学意识与教学能力 注：该核心胜任力项目及评价问题作为试行初版，形成于《中国住院医师培训精英教学医院联盟住院医师核心胜任力框架共识》发布之前，故项目名称具体描述与框架共识存在差异 2. 阶梯式培养评估反馈体系与360°评价体系
协和内科学系拥有悠久的住院医师规范化培训传统和成熟的管理体系，建立了独立值班考核、出科考核、年度考核、客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)、内科培训基地入站及出站考核、电子化培训管理考核等体系[3-4]。学员进入内科培训基地时需参加入科考核(OSCE)，每年的年度考核也包含OSCE环节、临床思维笔试等内容，以全面评估学员的核心胜任力。但实施OSCE对时间、人员、场地、设备、标准化病人培训等基地投入均有较高的要求，不宜频繁开展。因此，内科学系策划构建一个以提高住院医师核心胜任力为主要目标的形成性评价体系，以便动态监测、评估学员的表现，并阶段性地进行反馈，有针对性地帮助学员提升综合能力。
在美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)“Outcome”项目以及ACGME与美国内科学会(American Board of Internal Medicine，ABIM)联合设立的里程碑(milestone)评价及反馈体系的基础上，协和内科学系建立了适用于临床医学博士后学员的阶梯式培养评估反馈体系。该体系可围绕核心胜任力对临床医学博士后学员进行多方面评价，在及时性反馈、针对性改进、达成不同层次目标方面收到了良好效果。表 1列举了针对6项核心胜任力培养目标设置的15项评估问题; 图 2展示了2名内科学系临床医学博士后学员连续3年的核心胜任力评价结果，雷达图可直观地反映其核心胜任力提升过程。从图 2可以看出，1名临床医学博士后学员入站即表现较为优秀，并一直保持着较高水平的核心胜任力表现(图 2A)，另1名学员在3年内逐步成长、达到了螺旋式上升的培训目标(图 2B)。根据评估结果，向每位临床医学博士后学员进行当面反馈，协助其制订下一阶段的轮转和培养计划[5]。此评估体系不仅可反映临床医学博士后的整体水平，还可个体化反映个人存在的不足，以便进行及时反馈。将阶梯式培养评估反馈体系运用至临床实践中，对临床医学博士后学员进行监测性、形成性、阶段性评估，具有较强的可行性和重要教学价值。
针对第2年临床医学博士后学员开展的“病房临床医学博士后小组”方案中，除定期进行阶梯式培养评估反馈外，还进一步针对学员的表现设置了360°评价体系，涵盖了老师对学员、学员对老师、护士对学员、低年资住院医师对临床医学博士后学员以及临床医学博士后学员对低年资住院医师等多个维度的评估反馈环节，以帮助小组每位成员——特别是临床医学博士后学员，更加全面地了解自身的长处和不足，从而达到全体、全面提升的目的。阶梯式培养评估反馈体系及360°评价体系已提交专利申请，获批后可向开展类似培训项目的基地授权，协助推广实施。
3. 危重症模拟培训课程及考评
协和内科学系临床医学博士后项目基于培训细则，先后打造了内科常见疾病基本理论课程、内科基本技能课程、内科专科疾病高级理论课程、内科专科高级技能课程等多种理论和技能课程，采用集中授课或小组讨论等多种授课形式，充分利用协和医院自主学习平台，提供线上自学与线下讨论相结合的学习方法，拓宽临床医学博士后获取知识和技能的途径[1]。
调查发现，内科住院医学规范化培训学员普遍存在危重症病例暴露过低、抢救经验不足的情况[6]。内科学系利用高仿真模拟人设备，组织一批青年教师接受“优化模拟教学指导方法”课程师资培训后，自主研发了一套内科三级专科危重症巡诊及模拟教学课程(图 3)。在模拟教学课程的测试阶段，同期录制标准讲解视频; 并组织来自各专科的青年教学骨干，配套设置了互动式巡诊课程。科室定期组织临床医学博士后学员、高年资住院医师、低年资住院医师和医学生采用互动式巡诊、标准视频教学、线上自学、现场操作及实时考评反馈等形式开展内科危重症培训，以弥补内科学系学员普遍存在危重症病例暴露不足问题。
该课程的创新之处在于对内科危重症病例进行模拟培训，通过打造接近真实情况的危重症抢救情境(剧本)，以团队合作实施抢救的形式进行培训，让学员身临其境。与传统教学模式相比更接近临床真实情境，可同时组织面向不同教学对象的培训(如抢救的指挥者、执行者或参与者等)，进行分层教学，这样组建的培训团队角色分工明确，有助于提高团队成员的合作交流能力及指挥者的组织管理能力。该培训方法是模拟培训在内科学系住院医师规范化培训中的积极尝试，可暴露学员在核心胜任力不同维度上存在的问题，为下一阶段的培训提供指导方向[6]。
在危重症模拟培训过程中，可对学员的表现进行及时评价和反馈，学员的评分与其在年度考核OSCE环节中的表现具有很好的相关性，提示内科学系危重症模拟培训考评涵盖患者照顾、医学知识、职业素养、人际沟通、自省改进和教学能力6项核心胜任力(表 2)，可全面反映学员的临床能力。该课程体系的标准视频已完成后期制作，巡诊课程由授课教师编写，拟经内科学系教学专家审定后集结成册，与标准视频同期配套发行，以供其他教学医院及内科住院医师规范化培训基地和学员参考。
表 2 北京协和医院内科学系危重症模拟培训评分表内容 评分 内容 评分 知识掌握 熟练度 病史采集 病情交代 决策水平 病情汇报 药物选择 应变能力 指令清晰度 领导力 注：每项满分为10分; 10分表示“杰出，所见过的最好水平”; 8分表示“优秀，比所见的大多数表现优秀”; 6分表示“合格，表现与年资相符但不出众”; 4分表示“欠佳，表现比同年资医师偏弱”; 2分表示“较差，表现比大多数同年资医师差”; 0分表示“极差，所见过的最差水平，需重新训练” 4. 小结
北京协和医院内科学系临床医学博士后培养项目基于全面提升6项核心胜任力的理念，打破既往扁平化的轮转培养模式，开创性设置了“病房临床医学博士后小组”的分层培养模式，实现了核心胜任力培养的螺旋式上升; 建立健全了阶梯式培养评估反馈体系和360°评价体系，实现对临床医学博士后学员的多维度评价和实时反馈，有助于发现学员个人和项目整体不足，有针对性地制订改进方案; 课程设置引入模拟教学方法、先进教学理念和设备，开创内科学系危重症模拟培训及配套互动式巡诊课程，是对学员核心胜任力全面评估的一种新形式。项目实施过程中，内科学系教师的临床带教、评估反馈、模拟教学能力也得到了充分培养和全面提升，助力内科学系教学体系建设的稳步发展。协和内科学系临床医学博士后项目为培养高层次、国际化的临床医学领军人才创造了良好的成长环境和提升平台，值得国内同行借鉴。
作者贡献：苏仁凤、玉炫负责资料搜集、整理分析并撰写论文初稿；史乾灵、罗旭飞、孙雅佳、兰慧、任梦娟、吴守媛、王平、王玲、赵俊贤负责论文初稿修订；陈耀龙负责论文选题、结构设计、团队组建、质量控制及审校。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 证据合成领域的重要事件
年份 重要事件 1753 Lind首次提出研究合成在减少偏倚中的重要性[5] 1904 Karl最早使用Meta分析对接种伤寒疫苗与死亡率的相关性进行分析[7] 1972 Cochrane发表《疗效与效益：健康服务中的随想》，提出应对随机对照试验进行系统评价[8] 1976 Glass正式提出Meta分析的概念及其统计分析方法[9] 1977 Glass和Smith最早在社会科学领域使用Meta分析[10] 1992 Chalmers在英国牛津成立首个Cochrane中心 1993 Cochrane协作网在英国牛津正式成立，旨在为临床治疗实践和医疗卫生决策提供科学依据 1999 Moher等最早提出QUOROM(Quality of Reporting of Meta-analyses)声明，旨在提高随机对照试验Meta分析的报告质量[11] 2000 Campbell协作网在宾西法尼亚大学正式成立，旨在为非医学领域提供系统评价证据 2004 GRADE工作组在BMJ发表《如何针对研究合成的结论进行分级》的方法学文章[12] 2009 Moher等更新了QUOROM声明，并将其更名为PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses)[13] 2010 Research Synthesis Methods创刊，是国际上首本关于研究合成方法的学术杂志 2011 英国国家健康研究所(National Institute for Health Research)下设的评价和传播中心(Centre for Reviews and Dissemination)建立PROSPERO注册平台，为全球系统评价提供免费注册 2011 美国医学科学院将系统评价写入指南新定义[14] 2012 Systematic Review创刊，是国际上首本专门发表系统评价及其研究方法的学术杂志 2020 证据合成国际网络发布立场声明，提出证据合成国际网络的9项核心原则和5个主要目标[6] 
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表 2 证据合成方法及其与系统评价的区别和联系
证据合成方法 其他术语 定义 特征及其与系统评价的区别和联系 系统评价 (systematic review) 系统综述 通过系统检索某一主题的所有相关研究，按照纳排标准进行文献筛选，对纳入研究进行严格的偏倚风险和证据质量评价，并对各研究结果进行定量合成或定性客观评价，以对拟解决的问题进行系统总结的方法[18] 相较于其他证据合成方法，系统评价在方法学上更具透明性、可重复性、系统性和可更新性，但在其制作的各步骤中均可能产生偏倚，如检索文献不全导致抽样偏倚、文献筛选出现选择偏倚等[19] 快速评价 (rapid review) 快速综述、快速评估 通过加速或简化系统评价的制作流程，以在短时间内为决策者作出紧急决策提供信息[20-21] 虽然快速评价与系统评价在制作流程上存在相似之处，但其制作周期更短，决策者常将其用于突发事件或需快速作出反应的决策中[22]。简化检索策略、限制灰色文献数量、仅提取关键变量，以及进行简单的质量评价等均可缩短快速评价的制作时间，但易增加偏倚风险，如限制检索时间导致发表偏倚、限制质量评价导致研究结果可信度降低等[23] 概况性评价 (scoping review) 范围综述、范围审查、概况性综述 通过系统检索初步评估文献的潜在规模和范围的方法[24]，倾向于关注研究的广度而非深度 与系统评价相似，概况性评价同样遵循系统的检索流程，但二者关注的研究目的不同。系统评价倾向于解决具体的研究问题，而概况性评价主要用于识别特定领域的证据类型、确定文献的关键概念或定义、识别研究差距，为系统评价提供依据等[24]。由于通常不对文献的方法学质量进行评价，其结果易存在偏倚，因此不建议用于政策制定[23] 证据地图 (evidence map/mapping review/systematic map) 证据图谱、证据图 通过对相关领域现有证据进行系统检索，以确定研究空白和未来研究需求，并以表格或图形直观呈现结果的方法[25]，有助于判断是否进一步开展系统评价 相较于系统评价，证据地图侧重于呈现某个领域研究的整体情况，而不进行深入分析。证据地图仅对纳入研究进行描述性分析，易导致结果过度简化，掩盖研究与结果间的异质性。由于其通常不对纳入研究进行质量评价，研究结论的可靠性较差[23] 系统评价再评价 (overview of review) 伞型评价、元评价 通过全面收集拟解决问题的多个相关系统评价进行综合研究的方法[26] 有助于解决多个系统评价结果或结论不一致的问题，可为决策者和使用者提供更为集中的高质量证据，但其结论可靠性受纳入研究质量的影响 动态系统评价 (living syste-matic review) / 通过定期更新以实时纳入最新相关研究的系统评价[27]，对提高结果的准确性、时效性与适用性发挥重要作用 相较于传统系统评价，动态系统评价的可持续性更新将带来额外的工作量，需要稳定的团队进行持续性制作。更新系统评价可能涉及数据的重新分析，易增加Ⅰ类错误(即假阳性错误)的发生风险[28]。其主要特点在于保证系统评价结果的时效性、准确性和临床适用性 元民族志 (meta-ethnography) Meta民族志、元人种学、元人种志 通过对比分析原始研究的核心概念以产生新知识、新理解和新发现的解释性方法[29] 与系统评价注重检索的全面性不同，元民族志采用目的性抽样进行资料收集，直至达到理论饱和。作为定性研究证据合成的常用方法，元民族志的特点在于不局限于既定框架，可根据纳入研究的主题进行合成，对发展理论体系、理论框架和高阶模型具有重要意义[30] 主题综合 (thematic synthesis) 主题合成、主题集成 是一种基于主题分析合成原始研究的解释性方法[31]。主题综合涉及三个阶段：第一阶段是对单个研究结果逐行自由编码；第二阶段是应用自由编码构建“描述性主题”；第三阶段是形成“分析性主题”[31] 相较于系统评价，主题综合更能反映定性研究结果的主题观点。主题综合结合了扎根理论和元民族志的方法，主要取决于研究人员的经验和理论知识，易受研究人员的主观影响，但也更易被理解和接受，在定性研究证据合成中较为常用 框架综合 (framework synthesis) 框架合成、框架集成 采用预先建立的框架提取和合成结果的高度结构化方法，其中预先框架由背景材料和团队讨论形成[32] 与系统评价及其他证据合成方法不同，框架综合采用预先建立的框架提取和合成结果，其在很大程度上是一种演绎方法。该方法最初仅用于定性研究，但有学者认为此方法适用于所有研究类型[33] 扎根理论 (grounded theory) / 通过系统收集、分析与归纳相关研究以产生更高层次理论的方法[34]，包括三种流派，分别为原始扎根理论、程序化扎根理论和建构型扎根理论[35] 与系统评价相对线性的过程不同，扎根理论需不断迭代和深入，对数据进行反复分析和解释。扎根理论能够从经验数据中建构新的概念和理论，而非仅对其进行描述[35]。比较是贯穿扎根理论整个研究过程的分析思路，其中常数比较法最为常见[36]。在扎根理论编码过程中，研究人员需警惕资料过度切割与碎片化，导致无法产生更高层次的理论 /：无其他术语
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表 3 证据合成方法研究报告规范汇总
序号 报告规范 发表年份 条目数量
(个)适用研究类型 适用范围 1 PRISMA 2009[45] 2009 27 系统评价和Meta分析 全文 2 PRISMA-Equity[46] 2012 27 公平性系统评价和Meta分析 全文 3 PRISMA-Abstracts[47] 2013 12 系统评价和Meta分析 摘要 4 PRISMA-NMA[48] 2015 27 网状Meta分析 全文 5 PRISMA-IPD[49] 2015 27 单个病例数据系统评价和Meta分析 全文 6 PRISMA-P[50] 2015 17 系统评价和Meta分析计划书 全文 7 PRISMA-Harms[51] 2016 27 系统评价和Meta分析 危害/不良反应/安全性数据 8 PRISMA-CI[52] 2017 33 复杂干预系统评价和Meta分析 全文 9 PRISMA-ScR[53] 2018 22 概况性评价 全文 10 PRISMA-DTA[54] 2018 27 诊断准确性试验系统评价和Meta分析 全文 11 PRISMA-A[55] 2019 27 针灸系统评价和Meta分析 全文 12 PRISMA-M[56] 2020 27 艾灸系统评价和Meta分析 全文 13 PRISMA-CHM[57] 2020 24 中草药系统评价和Meta分析 全文 14 PRISMA 2020[58] 2021 27 系统评价和Meta分析 全文 15 PRISMA-S[59] 2021 16 系统评价和Meta分析 方法 16 PRISMA-DTA for Abstracts[60] 2021 12 诊断准确性试验系统评价和Meta分析 摘要 17 PRISMA-EcoEvo[61] 2021 27 生态学和进化生物学系统评价和Meta分析 全文 18 PRISMA-ATCM[62] 2022 27 中医药领域动物实验系统评价和Meta分析 全文 19 RAMESES: meta-narrative reviews[63] 2013 20 元叙事 全文 20 RAMESES: realist syntheses[64] 2013 19 现实主义综合 全文 21 ENTREQ[65] 2012 21 定性合成研究 方法/讨论 22 PRIO-harms[66] 2018 27 系统评价再评价 危害/不良反应/安全性数据/全文 23 eMERGe[67] 2019 19 元民族志 全文 24 SwiM[68] 2020 9 无Meta分析的系统评价 方法/结果/讨论 25 PRIOR[69] 2022 27 系统评价再评价 全文 PRISMA：系统评价和Meta分析的优先报告条目；PRISMA-Equity：公平性系统评价和Meta分析的优先报告条目；PRISMA-NMA：网状Meta分析的优先报告条目；PRISMA-Abstracts：系统评价和Meta分析摘要的优先报告条目；PRISMA-IPD：单个病例数据系统评价和Meta分析的优先报告条目；PRISMA-P：系统评价和Meta分析研究计划书的优先报告条目；PRISMA-Harms：PRISMA危害报告清单：改进系统评价中危害的报告；PRISMA-CI：复杂干预系统评价和Meta分析报告规范；PRISMA-ScR：概况性评价的优先报告条目；PRISMA-DTA：诊断准确性试验系统评价和Meta分析的优先报告条目；PRISMA-A：针灸系统评价和Meta分析的优先报告条目；PRISMA-M：艾灸系统评价和Meta分析报告规范；PRISMA-CHM：中草药系统评价和Meta分析报告规范；PRISMA-S：系统评价和Meta分析文献检索的优先报告条目；PRISMA-DTA for Abstracts：诊断准确性试验系统评价和Meta分析摘要的优先报告条目；PRISMA-EcoEvo：生态学和进化生物学系统评价和Meta分析的优选报告条目；PRISMA-ATCM：中医药领域动物实验系统评价报告规范；RAMESES: meta-narrative reviews：元叙事报告规范；RAMESES：realist syntheses：现实主义综合报告规范；ENTREQ：提高定性合成研究报告透明度声明；PRIO-harms：系统评价再评价危害报告清单；eMERGe：元民族志报告规范；SwiM：无Meta分析的系统评价报告规范；PRIOR：系统评价再评价的优先报告条目
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