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摘要: 快速动态循证指南的制订旨在使指南的推荐意见处于最新状态, 相较于标准指南, 快速动态循证指南可更好地利用现有证据, 并及时、快速地将证据应用及转化。因此, 本文从快速动态循证指南的优势、适用情况、制订流程和现存挑战等方面进行阐述, 并提出思考, 以期为国内指南制订机构和学者提供借鉴与参考。Abstract: The aims of developing rapid and living guidelines is to keep the recommendations in the guideline up-to-date. Compared with the conventional guideline, the rapid and living guideline can make better use of the existing evidence and apply and transform the evidence in a timely manner. This paper introduces the advantages and usage of rapid and living guidelines, the development process and existing challenges, and offers some insights, in order to provide reference for domestic organizations and scholars engaged in guideline development.
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近年来，国内诸多机构在临床实践指南(下文简称“指南”)制订手册中提及共识法的应用，如中华中医药学会[1-2]、全国针灸标准化技术委员会[3]、中华医学会[4-6]等，且在共识组人员构成、共识材料准备及推荐意见达成等方面作出了相应要求，但缺乏统一的规范和标准。目前，国内针灸指南在专家遴选、共识轮数及关键要素报告方面尚不充分，因此难以评估指南制订的严谨性[7]。在中医指南专家遴选方面，应建立定量与定性相结合的遴选标准，确定一定的规范[8-9]。调查研究发现，目前指南的专家组成员多为临床专家，方法学家参与不足，即使有方法学家参与，也因参与环节及流程不明确，导致指南制订流程的严谨性无法保障[10]。笔者对2016—2020年发表的中医药指南和专家共识进行统计分析发现，共识组的人员组成方面存在限制，仅1.12%的文献明确报告卫生经济学家参与，仅3.75%报告患者参与，16.48%报告共识组的遴选原则，26.59%报告达成共识的阈值，27.34%报告利益冲突声明，共识方法学要素的报告不充分[11]。
本研究采用半结构化定性访谈方法，对指南牵头人、工作组及共识组(包括方法学家、患者代表)进行访谈，探讨影响共识可信度的相关因素，以及访谈对象对于共识组构成及流程的看法；并从共识法实施过程中相关利益群体的主观视角探索影响共识法应用的因素，为未来指南制订过程中规范应用共识法提供方法学思路。
1. 对象与方法
1.1 访谈对象
访谈对象为具有指南或专家共识制订/修订经验(主持或参与共识过程)的临床医生、方法学家、患者代表及在读研究生，包括指南牵头人、指南制订工作组及共识组成员。在征得研究对象知情同意的前提下进行访谈。
本研究已通过北京中医药大学伦理委员会审批(审批号：2021BZYLL0104)。
1.2 研究方法
1.2.1 半结构化访谈
本研究采用“一对一”半结构化深入访谈的方法，根据目的性抽样原则，选择具有指南或专家共识制订/修订经验的人员作为访谈对象。此外，为力求访谈对象覆盖不同学科和领域，采用滚雪球的方法，由受访者推荐其他符合条件的访谈对象，达到信息饱和即停止访谈。
1.2.2 资料收集
受COVID-19疫情影响，访谈采取线上与线下相结合的方式，时间为30~60 min。在正式访谈前，基于文献调研结果[11]，设置访谈提纲，对2名专家进行了预访谈。访谈人员接受过系统的定性研究培训，且与受访者无直接利益关系。在征得受访者知情同意的情况下，对访谈过程实施录音。
1.2.3 资料整理
访谈人员对录音内容进行文字转录和核对，应用NVIVO 12.0软件对转录资料进行编码和整理。采用主题分析法归纳同属性的初级编码，形成主题和子主题，并对其进行关系分析。编码过程中对转录资料进行深层次挖掘，力求从多角度体现资料信息[12]。
2. 结果
2.1 受访者一般特征
共26名相关人员接受访谈。其中25名受访者接受线上面对面访谈，1名接受笔答访谈，为确保该笔答受访者的意见和观点纳入本研究，采用访谈提纲笔答方式，从而确保数据的全面性和可靠性。26名受访者中，包括16名临床医生、4名方法学家、1名中医院针灸科博士后、1名中医院心内科博士生及4名患者代表。访谈资料编号：访谈人员编号为I，临床医生编号为C、方法学家编号为M、博士后或博士生编号为S、患者代表编号为P，受访者基本特征详见表 1。
表 1 26名受访者基本特征Table 1. Basic characteristics of 26 interviewees受访者编号 性别 地区 角色 参与指南或共识制订/修订的经历 职称/身份 访谈方式 C1 女 北京 工作组 共识 主治医师 线上面对面 C2 女 北京 专家组 指南及共识 主任护师 线上面对面 C3 男 北京 工作组 指南 主治医师 线上面对面 C4 男 北京 工作组 指南及共识 主治医师 线上面对面 C5 男 上海 牵头人及专家组 指南及共识 主任医师 线上面对面 C6 女 北京 牵头人及专家组 指南及共识 主任医师 线上面对面 C7 女 北京 工作组 指南及共识 副主任医师 线上面对面 C8 女 北京 牵头人、工作组及专家组 指南 主任医师 线下面对面 C9 女 北京 专家组 共识 主任医师 线上面对面 C10 女 北京 牵头人及专家组 共识 主任医师 线上面对面 C11 女 北京 牵头人、工作组及专家组 指南 主任医师 线上面对面 C12 女 北京 工作组 指南 主治医师 线上面对面 C13 男 天津 牵头人、工作组及专家组 指南及共识 主任医师 线上面对面 C14 男 福建 牵头人及专家组 指南 主任医师 笔答 C15 女 北京 工作组 共识 住院医师 线上面对面 C16 女 山东 专家组及工作组 指南及共识 主任医师 线上面对面 M1 男 北京 专家组及工作组 指南及共识 主治医师(方法学家) 线上面对面 M2 男 广东 专家组 指南及共识 副研究员(方法学家) 线上面对面 M3 女 北京 专家组 指南及共识 教授(方法学家) 线上面对面 M4 男 北京 专家组及工作组 指南及共识 主任医师(方法学家) 线上面对面 S1 男 北京 工作组 指南 博士后 线上面对面 S2 女 天津 工作组 指南及共识 博士生 线上面对面 P1 女 北京 患代表者 指南 患者代表 线上面对面 P2 女 北京 患者代表 指南 患者代表 线上面对面 P3 女 山东 患者代表 共识 患者代表 线上面对面 P4 女 北京 患者代表 指南 患者代表 线上面对面 2.2 共识法应用中的关键要素
共整理出212条编码，形成102个子主题，归纳为20个主题。经类属分析后，深化为5个领域，主要包括组建共识组、患者参与、会议主持人、共识准备及共识影响因素。中医药指南制订中共识法应用的结构框架详见图 1。
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图 1 中医药指南制订中共识法应用的结构框架图Figure 1. Framework diagram for the application of consensus method in the development of Chinese medicine guidelines2.3 组建共识组领域
组建共识组是指在指南/共识制订的过程中，除患者代表和会议主持人外，参与投票并制订推荐意见的人群选取和组成。该领域包含4个主题和17个子主题。4个主题分别为共识组的特征、遴选标准、招募途径和其他注意事项(表 2)。关于组建共识组的基本考虑：(1)为确保共识组成员的代表性和多学科性，应设置遴选标准及招募途径；(2)入组前对专家进行筛选；(3)获取共识组成员知情同意。
表 2 关于组建共识组的关键因素Table 2. Key factors in establishing consensus groups主题 子主题 1.共识组的特征 (1)地域性：共识组应覆盖尽可能多的地区，才能使指南结果具有代表性(M1，M2，M3，M4，P3，C3，C7) (2)多学科性：共识组应纳入指南主题相关的学科专家(M1，C1，C3，C6，C7) (3)医疗卫生机构等级：共识组成员应尽可能来自不同等级的医疗机构(M3) (4)西医专家占比：西医在中医药指南共识组的占比应为20%~30% (C16，S2) (5)性别均衡：共识组的性别应尽可能均衡(C7) 2.遴选标准 (6)从业年限：共识组的临床专家应具有一定的从业年限(M1，M3，C7，C9) (7)职称：职称能够体现共识组成员的业务能力，但不能仅依据职称(M3，C1，C2，C6) (8)学会任职情况：是否在学会任职是遴选共识组成员的考量之一(C3，C6) (9)论文发表情况：发表高水平论文可衡量专家的科研水平，但不是遴选标准的必要条件(M3，P3，C2，C11) (10)参与时间：共识组成员应有充足的时间参与指南的讨论，否则将影响指南质量(M2，M4) (11)初心/意愿：筛选专家时，参与指南项目的初心强烈非常重要(M4，C1) 3.招募途径 (12)检索文献：通过检索相关主题文献的发表情况，查找业内专家(M1，M2，C11，C12) (13)同行推荐：业内专家的相互推荐也是招募专家的一种方式(M1，C12) (14)学术组织：通过相应的学术组织可查找到相关领域的专家(M2，C5) (15)熟人/关系：项目专家有时可通过关系和熟人组建(C16) 4.其他注意事项 (16)获得专家知情同意/双向选择：应对专家参与意愿进行征询，专家与项目组之间进行双向选择(M1，M4) (17)入组前对专家进行筛选：入组前对专家进行一定考察，有助于组建更为合理的共识组(M2，M4，C2) 2.4 患者参与领域
患者参与是指在指南/共识制订的过程中，患者的选取、招募及参与方式。患者参与领域包含4个主题和21个子主题(表 3)。在患者选取方面，受访者认为应考虑患者的代表性，如是否包含典型病例、疾病不同亚型、不同年龄段和性别、不同教育和经济水平；患者自身应具有一定的表达能力和参与意愿，了解自身疾病并接受过不同的治疗措施。此外，对于中医药指南的患者参与，专家提出还应考虑纳入西医医院的患者以减少偏倚。在招募方式方面，受访者建议招募方式应多样化，如专家推荐、公众号招募，慢性病可通过社区门诊进行电话招募等。在参与方式方面，多数受访者建议应采用调查问卷形式调研患者的意愿和价值观，且问卷内容应根据患者的类型设计；也有受访者提出应选取患者代表参与会议讨论。在提高患者积极性方面，受访患者认为除告知患者课题的意义外，激励手段亦是提高其积极性的方式，如赠送指南、发放劳务费等。在其他注意事项方面，受访者提出应注意患者自身的倾向性，在寻求患者意愿时注意保护隐私，多从患者角度考虑经济性问题，指南初稿应征求患者意愿等。有指南牵头人指出，应向患者介绍指南的主题疾病背景及科普指南制订的方法，有助于其更好地参与。关于患者参与的基本考虑：(1)患者的代表性、表达能力和参与意愿；(2)患者选取和招募方式的灵活性；(3)保护患者隐私，考虑患者意愿和价值观。
表 3 关于患者参与的关键因素Table 3. Key factors for patient involvement主题 子主题 1.患者的选取 (1)典型病例与不同亚型：应选取典型病例并考虑不同疾病亚型的患者(P2，P4) (2)表达能力：参与共识组的患者应具备一定的表达能力，能够清晰表达个人见解(P1，P4，C3) (3)参与意愿与时间：患者应积极主动参与且具有充足时间(P1，P2，P4) (4)性别与年龄：为使患者意愿具有代表性，应尽可能纳入不同性别及年龄段的患者(P1，P2，C2) (5)教育与经济背景：不同教育和经济背景的患者对于不同干预措施的认识存在分歧，具有一定知识水平的患者可能发表更为深刻的见解(P2，C3，C7) (6)了解自身疾病：患者了解自身疾病且具有丰富的治疗经验，在共识过程中能够发表更多观点(C7，S11) (7)选取患者兼顾中、西医院：制订中医药指南如仅在中医院招募患者代表，可能存在一定偏倚(M2) 2.患者招募与参与方式 (8)患者全程参与：患者全程参与指南制订，可使其更加充分地发挥作用(P4) (9)问卷调查分类：对于不同病程的患者，应考虑不同的问题，设计不同的调查问卷(P2) (10)专家推荐与公众号招募：可通过专家推荐及医院微信公众号招募患者(P2) (11)社区门诊的患者档案：可通过社区门诊的患者档案筛选需招募的患者(C16) (12)线上问卷与选择性参会相结合：问卷调查和访谈均是调研患者的方式，二者结合可发挥更大作用(P1，P4，M2) 3.提高患者积极性 (13)赠与患者出版后的指南：患者参与了指南制订，希望能够收到纸质版指南(P4) (14)告知患者课题意义：患者了解课题的重要性，有助于提高其参与热情(P4) (15)发放一定的劳务费：给予患者一定的劳务费，有助于提高其参与的积极性(P4) 4.其他注意事项 (16)注意患者价值观的倾向性：招募患者时应注意患者自身价值观的倾向性(M2，C2，C10) (17)保护患者隐私：对患者进行调研时，应注意保护其隐私(P1) (18)从患者角度考虑经济性问题：制订指南时应从患者角度考虑经济性问题(P2) (19)对患者进行指南方法学培训：对患者进行一定的指南方法学培训，可发挥其在指南制订中的作用(P4) (20)对患者进行指南疾病背景培训：对患者进行相关疾病的科普培训，可提高其参与的积极性(P4，C8) (21)指南初稿应征询患者意见：应向患者征询对于指南初稿的意见(P4) 2.5 会议主持人领域
该领域包含3个主题和14个子主题(表 4)。在主持人背景知识方面，多数受访者认为主持人应具备与指南主题相关的医学知识、熟悉指南制订的方法和共识流程，并对参与者有一定的了解。在控场能力方面，多数受访者表示主持人应具备一定的气场或权威性，且能够营造轻松的氛围并鼓励参与者发言，但应控制权威或强势人物过度发言，避免专家发生直接正面冲突。对于发言顺序，有受访者指出应随机安排，有受访者则认为应依据参与者的资历由低至高发言或采取固定的发言顺序。在控场时，主持人还应多询问患者的意见，尤其在干预措施的经济性和可及性方面。关于主持的注意事项，专家建议设置临床专家和方法学家双主持人模式，且保证每位共识参与者均可发表自己的见解。关于会议主持人的基本考虑：(1)具备与指南主题相关的医学知识及熟悉指南制订方法；(2)创造轻松的氛围和鼓励参与者发言；(3)控制权威和强势人物的过度发言。
表 4 关于会议主持人的关键因素Table 4. Key factors for meeting moderator主题 子主题 1.背景知识方面 (1)熟悉指南主题：主持人应熟悉指南主题(M1，M3) (2)熟悉指南制订及共识方法：主持人应熟悉指南制订方法及共识流程(M1，M2，M3，C1) (3)熟悉参会专家：主持人应对参会专家具有一定的了解(C7) 2.控场能力方面 (4)具有一定气场/权威性：主持人应具有一定的权威性和号召力(C2) (5)营造宽松的氛围：主持人应营造良好的氛围以促进共识组发言及讨论(C7) (6)注意发言顺序：主持人应控制发言顺序以促进共识过程中发言的充分性(M1，C11，C12) (7)鼓励参与者发言：主持人在会议中应鼓励参与者积极发言(C7) (8)主动询问患者：主持人应主动询问与患者有关的问题(C11) (9)控制发言时长：主持人应控制共识组成员的发言时间，以避免重复的言论(C8) (10)避免专家发生正面冲突：主持人在会议进行过程中应调和正面冲突(M1) (11)参与有度，保持中立：主持人在会议进行过程中应保持中立，不过度参与(M1，C3，S1) (12)控制权威专家的过度影响：主持人在会议进行过程中应注意权威人物的过度影响(M2) 3.其他注意事项 (13)设置临床和方法学双主持人：在共识会议上可设立临床和方法学双主持人，以促进共识顺利进行(M2，M4) (14)保证每位参与者发言：应通过点名的方式确保每位参与者发言(C6) 2.6 共识准备领域
共识准备是指在共识会议开始前需进行思考和准备的内容。该领域包含7个主题和26个子主题(表 5)。
表 5 关于共识准备的关键因素Table 5. Key factors for consensus preparation主题 子主题 1.共识方法的选择 (1)确定临床问题一般采用德尔菲法：临床问题确定阶段，一般采用德尔菲法(M2，C7) (2)德尔菲法相对客观，但耗时较长：德尔菲法可保证共识组更充分地发表意见，但需较长时间达成共识(C1) (3)复杂问题选取名义群体法或共识会议法：复杂的问题需面对面讨论，而不适宜开展问卷调查(M2) (4)面对面会议重要且必要：在指南制订过程中，面对面会议更为重要、真实度更高，是必不可少的方法(M4，C2，C4，C6，C7，C8) (5)线下会议优于线上会议：线上会议易出现很多突发情况，不如线下会议的共识结果客观(C8) 2.问卷调查 (6)格式清晰，长度合理：问卷内容过多，且格式不清晰、不合理，将影响专家填写的认真程度(M1，C12，C14) (7)问卷发放方式以专家而定：从方便专家的角度考虑调查问卷的发放方式(M1) (8)网络调查优于邮件：目前网络调查的效率高于普通邮件(C7，C12，S2) 3.会议注意事项 (9)会议时长：应合理设置会议时间，避免造成专家疲劳(P1，C4) (10)会议材料：会议材料的清晰性和可获得性对于共识十分重要(M3) 4.利益冲突声明与管理 (11)提前作好利益冲突声明：共识开始前应作好利益冲突声明工作(M2，C3) (12)注意专家间的利益冲突：共识开始前应注意专家间潜在的利益冲突问题(M1，C3) (13)专家与牵头人的社会关系：应注意共识组成员与指南牵头人之间的社会关系问题，可能影响共识的客观性(C3) (14)从事专业与指南主题的利益冲突：共识组成员应注意自身专业与指南主题之间的利益冲突(C3) 5.专家积极性 (15)劳务/行政激励：劳务及行政奖励可提高专家参与的积极性(M1，M4) (16)共识材料准备充分、获取方便：共识材料准备充分且易得，能够提高专家的共识热情(M1) (17)增强参与意识/责任心：专家内在的参与意识和责任心可提高其参与热情(M1，C9) (18)平等的氛围：共识过程中营造平等的氛围，可提高参与者发表意见的热情(M1) (19)成立后勤服务组：良好的后勤服务可使共识过程更流畅(M1) (20)热情的服务：工作组热情的服务可提高共识组的参与热情(M1) 6.共识材料准备 (21)系统检索与严格评价：对共识证据进行系统检索并进行严格评价是形成客观共识结果的基石(M3，M4，C2，C4，C9) (22)专业术语定义：对共识材料中的专业术语进行解释说明，有助于促进共识的达成(M1) (23)共识材料清晰且中立：共识材料应清晰，避免对专家产生误导(M1) (24)提前将共识材料发给专家：应提前将共识材料发给与会专家，以便于专家熟悉材料(M1，M2，P1，C7，C11) 7.其他注意事项 (25)设定共识阈值：共识前应对达成共识的阈值进行限定(M2，M3，C5，C6，C16) (26)共识前开展培训：共识前应对专家进行指南制订方法学内容的培训(C2，C3，C6，C7，S2) 共识准备的主要内容为：共识方法的选择、问卷调查和会议注意事项、利益冲突声明与管理、专家积极性、共识材料准备，以及其他注意事项。在共识方法选择方面，受访者提出确定临床问题时一般采用德尔菲法，面对面会议对于共识非常重要；在问卷调查方面，受访者认为问卷格式和结构应清晰合理，并指出网络调查比既往的电子邮件等更为方便，专家回复率更高；在会议方面，受访者认为应控制会议时长且设置合理的休息时间；在利益冲突声明方面，指出专家间的利益冲突，以及共识组与牵头人之间的社会关系问题等；在提高专家积极性方面，受访者建议给予专家一定的劳务或行政激励，成立后勤组为专家提供服务等；在共识材料准备方面，指出应进行系统文献检索和严格评价、注意材料的中立性等；在注意事项方面，多数受访者表示，共识前应对共识组和工作组开展方法学培训。关于共识准备的基本考虑：(1)选择适宜的共识方法；(2)清晰、合理的问卷设计；(3)明确、清晰的利益冲突声明与管理；(4)提高专家积极性；(5)准备充分且中立的共识材料。
2.7 共识影响因素领域
共识影响因素分为有利因素和不利因素，包含2个主题和26个子主题(表 6)。在有利因素方面，多数受访者认为在共识实施的过程中应督促专家反馈意见，保证专家能够随时获取资料，前期应准备详细的证据材料，合理安排会议时间，保证匿名性，耐心倾听发言，提前告知专家共识原则，避免私下讨论，充足的资金保障等。此外，工作组与方法学家的沟通及方法学家的全程参与是共识法严谨实施的重要环节。
表 6 关于共识实施中的影响因素Table 6. Issues and influencing factors that need attention in consensus implementation主题 子主题 1.有利因素 (1)实施过程中督促专家：在共识实施过程中应督促专家反馈意见(M1，C7，C11，C12) (2)保证专家随时获取资料：无论线上会议还是线下会议，应保证专家能够随时获取共识资料(C11) (3)详细的证据材料：详尽的证据材料对于达成共识很重要(C11) (4)合理的会议时间：合理的会议时间可使共识结果更客观(M11，C11) (5)匿名性：匿名性可提高专家意见的真实性(C3，C6) (6)耐心倾听他人发言：会议中耐心倾听他人发言可使共识结果更客观(C2) (7)提前告知专家共识原则：应提前告知专家达成共识的原则(M1) (8)避免私下讨论：线下会议期间应避免专家私下讨论(M1) (9)重视共识：共识组及牵头人对共识过程的重视程度越高，共识结果越充分(M4) (10)充足的项目资金：制订指南时应具有充足的资金保障(M4) (11)工作组与方法学家频繁沟通：工作组与方法学家的频繁沟通是促进共识的因素(C2) (12)方法学家全程参与：方法学家应对共识各环节进行指导(M4，C6，C7，C9) 2.不利因素 (13)专家不了解科研方法：专家不了解循证医学及科研方法将影响共识过程(M2，C4，S1) (14)专家学术上的偏执：共识组某些专家学术上的偏执将影响共识的客观性(C8) (15)西医专家不懂中医知识：西医专家不了解中医知识导致共识难以进行(C10) (16)工作组不熟悉制订方法：工作组对于指南制订方法的不熟悉将影响共识过程(C1) (17)工作组不能默契配合：工作组在共识过程中配合不良导致共识时间延长(C3) (18)时间压力：由于会议时间过短导致共识组讨论不充分(C5) (19)证据表述不规范：证据表述不规范导致专家无法阅读，间接影响了共识的客观性(C2) (20)文献数量不足且质量低：受访者表示证据质量低且不足将影响共识的客观性(C7) (21)问卷填写存在歧义：专家反馈意见时内容表述不清，将影响共识结果(C1) (22)权威专家的影响：权威专家将影响共识组发表意见的充分性(M3，C2) (23)专家间的无效交流：由于背景知识不同导致专家间的无效沟通将影响共识结果(C2) (24)共识程序不规范：共识程序不规范将影响共识结果的客观性(C2) (25)不重视方法学：共识组成员不重视方法学内容将影响共识结果的科学性(M3) (26)不重视证据：共识组成员不重视证据资料，仅凭经验发表意见，将影响共识结果的客观性(M3) 影响共识法实施的不利因素包括14条。多数受访者认为专家不了解循证医学及科研方法在很大程度上影响了共识的可信度；某些专家学术上的偏执、西医专家对中医的壁垒在一定程度上影响了共识过程；工作组对指南制订方法的理解程度及共识过程的配合程度也将影响共识法的实施；会议讨论时间不足也是共识法实施过程的一大难题；证据表述的规范性、文献数量及质量、问卷填写是否存在歧义也是共识法应用过程中需注意的问题。此外，多数受访者明确指出，共识过程中权威专家发表的意见具有较大影响；专家间的无效交流、共识程序不规范、共识组成员不重视方法学及证据资料，在一定程度上也影响共识法实施的可靠性和严谨性。关于共识影响因素的基本考虑：(1)实施中督促专家；(2)资料准备充分和获取资料便捷；(3)方法学家的全程参与；(4)重视指南制订方法学相关知识；(5)降低专家自身的偏倚。
3. 讨论
3.1 主要发现
该研究采用定性访谈的方式，对指南牵头人、工作组及共识组(包括方法学家、患者代表)进行深入访谈，共形成了102个子主题，归纳为20个主题。经类属分析后，深化为5个领域，即组建共识组、患者参与、会议主持人、共识准备及共识影响因素。在组建共识组方面，受访者表示共识组成员的遴选过程应公开化，遴选标准应兼顾专家的多学科性和性别均衡等要点；入组前应对专家的参与意愿进行询问和评估，保证其参与的积极性。在患者选取方面，保证患者真实深入地参与指南制订过程，同时注意保护其隐私。在会议主持人方面，主持人应熟悉指南主题及参会专家，具备较高的控场能力，以保证共识会议能够高效、顺畅、融洽地完成。在共识准备方面，应注意共识方法的选择，以及专家之间、牵头人与专家之间的利益冲突问题。在共识影响因素方面，匿名性可在很大程度上保证共识结果的客观性，减少专家之间的相互影响。
3.2 与同类研究比较
既往关于共识法的方法学研究多为系统综述[11-16]或理论探讨[17-19]，缺少实证研究。王悦等[20]于2022年提出了患者指南在中医药领域的发展策略及价值，详细阐述了患者指南对于服务疾病诊疗的现实意义和制订重点，强调了患者参与指南制订的程度和路径，其中向患者介绍疾病背景等内容与本研究结果存在相似之处。笔者对德尔菲法在中医药临床实践指南中的共识流程和要点进行了阐释[17]，但缺乏对其他方法学家意见的收集、归纳与整合。
3.3 优势与局限性
本研究通过定性访谈对指南制订过程中不同角色对于共识法的看法及影响因素进行了探索。访谈提纲和主题分析基于系统的文献研究[11]和横断面调查[21]，研究结果相对全面、准确。本研究的受访者涉及中医和西医医师、方法学家、研究生和患者，在一定程度上反映了不同角色对于共识过程的不同看法，具有一定的全面性，为未来共识组成员的构建提供了参考，逐步提高和完善指南制订的严谨性和可靠性。因受疫情影响，大部分访谈采取线上面对面方式开展，73%的受访者来自北京地区，研究结果可能存在一定的地区偏倚。
3.4 启示与建议
现有指南制订手册对于共识方法应用的建议，主要体现在共识组人员构成、数量、遴选标准及会议主持人的选择等方面。在共识组人员构成方面，国内各指南制订手册的规定存在明显不同，如《中医临床实践指南制修订中专家共识技术规范》建议由临床专家、方法学家、公众三方构成[18]；《中成药临床应用循证指南》方法与流程建议由临床专家、药学专家、循证专家及药物经济学专家构成[22]；《针灸临床实践指南制定及其评估规范》建议由针灸专家、西医专家、临床流行病学专家、古代文献专家及标准化专家构成[3]；中华医学会建议由临床专家、循证医学专家、卫生经济学家及患者参与，若涉及用药或护理方面问题，应邀请药学专家和护理专家参与[4]；《中西医结合临床实践指南制定原则和流程》建议专家组成员应由中医临床医师、西医临床医师、中西医结合临床医师、方法学家、卫生经济学家、药学专家等多学科成员组成[23]。综合来看，临床专家和循证医学专家是必需的，其他专业人员则根据指南类型而定，并无统一规范。
在共识组人员数量方面，《中医临床实践指南制修订中专家共识技术规范》建议共识组人员数量不得少于20人[19]；《针灸临床实践指南制定及其评估规范》建议7~9人[3]；《中西医结合临床实践指南制定原则和流程》建议20~30人[23]。在人员遴选标准方面，《中医临床实践指南制修订中专家共识技术规范》建议专家应具有高级职称且10年以上工作经验，同时还应纳入初/中级职称的一线医生、药剂师、护理人员、患者代表及医院管理者，且应考虑共识人员分布的地域性、专业背景和身份背景[19]；《中西医结合临床实践指南制定原则和流程》要求专家具有高级职称[23]。此外，很多指南制订手册并未提及专家组的遴选标准[3-4, 6, 22]。基于此，建议未来组建共识组时，可参考以下3个基本步骤：(1)设置遴选标准和招募途径；(2)进行入组筛选；(3)获取知情同意。此外，还需注意共识组的代表性、多学科性、多地域性及不同学术背景专家的占比；除设置遴选标准外，还应规范共识组人员的招募路径，保证招募过程透明、公平和公正，增加共识结果的代表性和可信度。
在共识准备方面，《中医临床实践指南制修订中专家共识技术规范》建议整理中医古代典籍、相关指南及政策文件、相关教材、相关系统评价、相关专家定性访谈结果[19]；《针灸临床实践指南制定及其评估规范》建议整理现代文献、古代文献、名医经验及临床数据[3]。此外，关于共识准备的基本考虑还包括：(1)选择适宜的共识法；(2)清晰合理的问卷设计；(3)明确清晰的利益冲突声明与管理；(4)提高专家积极性；(5)充足且中立的共识材料。
中医药指南的制订对于提升中医药临床实践和医疗决策具有重要意义。共识组构成与证据来源是指南制订过程中的核心要素，对于指南的科学性、实用性及推广应用至关重要。在组建共识组方面，除包含中医专家外，还应纳入一定比例的西医专家，有助于在一定程度上平衡不同医学观点，使指南更加全面和客观。在患者选取方面，不应仅局限于中医院患者，还应兼顾西医院患者的想法和意见，广泛倾听患者声音，有助于更好地了解其需求，从而增加指南的针对性和临床应用性。中医药指南的证据来源应多样化，除随机对照试验的系统综述外，还应包括临床经验、古籍文献和医学专家意见等不同类型的证据。尊重专家经验的同时，也应重视专家经验向证据的转化，权衡其可靠性与适用性[24]。此外，面对不同学术流派之间的争辩，不应过分强求达成共识，而应保留不同流派的优秀学术观点。在形成推荐意见时，应特别关注中医的个体化治疗问题，建议采用面对面会议等方式进行充分交流，以确保推荐意见的客观和全面。
4. 小结与展望
综上所述，共识法在中医药临床实践指南制订中具有重要应用价值。本研究通过广泛征求指南牵头人、工作组、方法学家、患者代表等意见，对共识法的组织和准备，以及共识实施中的注意事项进行了深入探讨。针对组建共识组、患者参与、会议主持人、共识准备和共识影响因素5个方面，提出了确保共识组多学科性、考虑患者代表性、重视方法学家全程参与等17项基本考虑，以及设置遴选标准和招募途径、入组前进行专家筛选、获取共识组成员知情同意3个基本步骤，这些措施将有助于更好地发挥共识法的优势，提升指南制订的质量和可信度。
在未来的指南制订过程中，应增加共识前的方法学培训，保证方法学家全程参与，如公开共识组专家遴选的过程路径、增加患者参与度、对利益冲突进行声明和管理，可在一定程度上减少共识的偏倚，提高其透明性、可靠性、客观性和科学性，促进共识法在指南制订中更好地应用。此外，在组建共识组时，应征得共识组成员的知情同意，并强调参与项目可能花费的时间和承担的责任，通过各种方法提高其积极性。同时，还应注意匿名性，以减少群体压力和其他可能的主观偏倚；工作组也应默契配合，规范执行共识流程，建立良好的反馈机制，为参与者提供不断修正意见的机会；共识组专家应理性看待分歧，注意倾听他人的想法和意见，重视指南制订方法学和证据材料。
作者贡献：田晨负责查阅文献资料、起草和修订论文；杨秋玉、孙铭谣和刘杰负责查阅、整理文献资料及修订初稿；田金徽、陈耀龙和杨克虎负责论文构思和写作指导；葛龙负责论文构思、写作指导、论文修订及审核。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 快速动态循证指南制订流程
Figure 1. Rapid and living evidence-based guideline development process
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图 2 TCM Recs指南制订进度安排
TCM Res(Trustworthy traditional Chinese Medicine Recommendations working group)：中医药快速推荐意见工作组；RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in healthcare)：国际实践指南报告规范
Figure 2. Schedule for the development of TCM Recs guidelines
表 1 常见指南类型比较
Table 1 Comparison of common guideline types
类别 标准指南[1-2] 动态指南[6-7] BMJ快速推荐[5] 快速建议指南[4] 更新指南[10] 定义 针对临床问题，基于系统评价的证据，在比较不同干预措施利弊的基础上，形成的旨在为患者提供最佳医疗服务的推荐意见 当存在新证据时，通过更新单条推荐意见，优化指南制订流程，为决策者提供及时和可信的推荐意见 针对某一具体临床问题，基于可能改变临床实践的最新证据，与主要利益相关方合作，快速制作系统评价和形成可靠的推荐意见 为应对突发公共卫生事件，在1~3个月内以循证指南的形式提供全面及时的指导。若事件持续6个月以上，可转换使用动态指南或标准指南 随着证据的不断更新或外界环境的改变，指南中的推荐意见可能已不再适应当时的状态，因此需对指南进行定期更新以保持有效性 工作机制 完成制订后，更新周期长、频率低 定期检索、评价及合成新的证据，定期更新推荐意见，形成动态更新的指南 通过团队之间紧密协作，实时监测可能改变临床实践的新证据发表，招募高级系统评价员快速制作高质量系统评价，组建国际顶级专家快速形成推荐意见，并在BMJ期刊发表与传播 在紧急公共卫生事件发生后，短时间内完成系统评价制作和指南制订。快速建议指南开始制订后，工作组需确定指南有效期，并考虑后期是否以及何时完善为标准指南 对已发布指南中的推荐意见进行全部或部分更新，并对下次更新的时间、标准进行预定义 制订流程 ①确定指南主题；②撰写计划书并注册；③成立指南工作组；④管理利益冲突；⑤检索问题调研、遴选与确定；⑥进行系统评价；⑦形成推荐意见决策表；⑧推荐意见共识与决定；⑨撰写报告；⑩外审、发布与传播 ①确定指南主题；②成立动态指南工作组；③确定临床问题重要性；④制订动态系统评价；⑤制作动态汇总表；⑥推荐意见共识与确定；⑦撰写动态指南；⑧进行动态评审；⑨动态发表与传播；⑩进行动态预算 ①监测和查找可能改变临床实践的证据；②执行主席启动工作流程，指南小组同意研究方案(第7天)；③独立于指南小组的研究团队开展对应的系统评价(第45天)；④使用MAGIC App(making GRADE the irresistible choice)制作快速推荐并起草临床指南(第60天)；⑤快速推荐+系统评价提交同行评审(第60天)；⑥快速推荐和系统评价在全球传播(第90天) ①限定快速建议指南的范围并确定关键问题；②注册与撰写计划书；③快速组建指南制订小组并邀请有代表性的成员；④提出问题并评估结果的重要性；⑤快速检索文献并综合证据；⑥评估证据并起草快速建议指南；⑦举行专家小组会议；⑧确定最终版快速建议指南；⑨送审和发布 ①组建指南更新项目组；②撰写指南更新计划书；③评估更新的必要性；④原有推荐意见的更新/新的临床问题的确定；⑤证据筛选与综合；⑥证据质量的评价；⑦推荐意见的共识；⑧指南的报告和外审；⑨指南的发布与推广 制订周期 6个月~2年 指南制订小组视情况而定 90 d 1~3个月，不超过6个月 6个月~2年 制订团队 完成指南制订后，团队不一定长期存在 团队相对稳定、人员可动态增减，指南团队人员参与度更高 核心团队成员稳定，基于不同指南主题增加相关领域权威专家 完成指南制订后，团队不一定长期存在 完成指南更新后，团队不一定长期存在 出版方式 静态报告 动态、持续、在线的推荐意见；快速、频繁更新 基于新证据改变临床实践的可能性，将进行动态持续更新 静态报告 静态报告 传播方式 指南制订机构网站、期刊发表、纸质版本等 指南制订机构网站、期刊发表、在线教科书等 MAGIC App、BMJ期刊 指南制订机构网站、期刊发表等 指南制订机构网站、期刊发表、纸质版本等 案例 《5岁以下儿童身体活动，久坐行为和睡眠指南》[11] 《世界卫生组织药物治疗新型冠状病毒感染指南》[12] 《经导管或外科主动脉瓣置换术用于低至中等手术风险的重度、有症状的主动脉瓣狭窄患者：临床实践指南》[13] 《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南》[14] 《国际干细胞研究学会干细胞研究和临床转化指南》[15] 
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要素 相关考虑因素 方法 决策优先级 目前日常实践中是否存在重大差异？
该主题对决策是否非常重要？
目前是否有指南或指南是否过时？
是否有新的相关问题产生？
在指南涵盖的所有人群中，是否存在潜在
优先的公平敏感问题？通过与政策制定者沟通、讨论以确定指南主题；不适用于快速动态方法的主题，可采用其他方式制订 现有证据的数量和质量 新证据是否可能改变当前推荐强度或推荐方向？
当前的证据是否能够解决临床问题？
证据基础涵盖的人群是否具有多样性？明确哪些推荐意见通过共识获得或弱推荐；明确哪些推荐意见来源于间接证据，证据确信度低或证据基础存在偏倚；明确哪些领域尚无指南但决策优先级高 新证据产生的速度 是否有正在注册或进行中的研究回答当前问题？
新证据是否可能改变推荐意见？
哪些特征的研究可显著改变当前的证据基础？检索尚在注册中的试验；检索新研究证据；追踪尚在进行相应主题试验的小组；明确先前更新推荐意见的频率
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表 3 关键问题优先级排序、修改及退出动态更新的方法[20]
Table 3 Methods for prioritizing, modifying and exiting dynamic updates of key issues[20]
要素 考虑因素 方法 解决关键问题所需资源 有多少资源来回答和维持关键问题？ 明确指南制订工作组人员数量和专业技能、资金来源以及可持续性；与其他组织/工作组协作；酌情使用众包(Crowdsourcing) 关键问题优先级排序 高、中、低优先级的关键问题分别有哪些？ 对于关键问题调研及结果的确定，可通过临床专家及与主题相关的专家讨论或投票等共识方法、名义小组法或德尔菲法确定 关键问题时效性排序 预计何时可获得正在开展的研究结果？ 制作证据图谱，包括证据基础的预计更新频率、类型或样本量，以及对时间表和未来工作的规划；考虑哪些工作适合优先做 优先级的修改 优先级应以何种频率进行修改？ 预定义修改优先级的时间节点；通过其他组织的指南帮助明确优先领域；当无其他紧迫任务时，开始优先级较低的积压工作 优先级的表达 如何将优先级传达给指南使用者？
如何使指南使用者了解关键问题优先级？向用户提供已确定但未纳入的研究以提高透明度；确定优先级的过程应在指南方法学部分说明；每个关键问题标明其优先级，对应优先级的含义在方法学部分进行解释 关键问题退出动态模式 退出动态模式的关键问题是否仍会再次成为关键问题？
退出动态模式的问题是否仍再次被检索？退出动态模式的关键问题可制订为循证实践要览[21]或根据现有指南进行改编；仍被检索的关键问题可能在未来被重新明确优先级
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