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Occupational Factors Associated with Breastfeeding Continuation after Maternity Leave Among Female Anesthesia Residents in China
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摘要:目的 分析我国麻醉住院医师产假后母乳喂养的职业相关影响因素。方法 本研究基于一项由中华医学会麻醉学分会发起的"女性麻醉医师母乳喂养及工作/家庭平衡状况"全国性调研, 纳入全国2015年1月1日后生育过的女性麻醉专业住院医师。通过匿名在线填写问卷的方式收集麻醉住院医师基本信息、母乳喂养时长和哺乳期工作情况。以赤池信息标准最小原则筛选纳入变量, 将事件定义为"终止母乳喂养", 将可能影响母乳喂养的职业相关因素作为解释变量, 将可能影响母乳喂养的个人影响因素亦作为解释变量纳入模型, 以调整其潜在的混杂效应, 采用Schoenfeld残差图评估各解释变量是否满足等比例风险假设, 对于不满足者, 则在模型中加入该变量的时间依存协变量, 采用分步Cox回归分析影响母乳喂养持续时间的职业因素。结果 本研究共纳入436名麻醉住院医师, 所在地区包括除宁夏回族自治区和黑龙江省以外的29个省份; 372名(85.3%, 372/436)已终止母乳喂养, 其中268名(72.0%, 268/372)由于工作原因提前结束母乳喂养; 419名(96.1%, 419/436)工作后母乳显著减少, 133名(30.5%, 133/436)在工作中无机会吸奶; 中位母乳喂养时长为10(8, 12)个月; 住院医师年资越高, 母乳喂养终止时间越早(HR=1.09, 95% CI: 1.03~1.15, P=0.004);产假时间长(HR=0.85, 95% CI: 0.78~0.93, P < 0.001)、三级医院(HR=0.56, 95% CI: 0.43~0.73, P < 0.001)、工作中吸奶机会多(HR=0.02, 95% CI: 0~0.08, P < 0.001)和哺乳期工作量减少(HR=0.47, 95% CI: 0.26~0.86, P=0.014)可能与母乳喂养时间延长相关。结论 应适当延长我国麻醉住院医师产假、调整轮转计划、提供专用哺乳室、保障工作中的吸奶时间等, 以保证麻醉住院医师的母婴健康。Abstract:Objective To analyze the current status and occupational factors associated with breastfeeding continuation after maternity leave among female anesthesia residents in China.Methods Our study was based on a nationwide survey "Breastfeeding and Work/Family Balance Among Female Anesthesiologists" conducted by Chinese Society of Anesthesiology, which was targeted to female anesthesia residents giving birthsince January 1, 2015.An anonymous online questionnaire was developed to collect basic information, breastfeeding practices and workload.The inclusion variables were screened using the akaike information criterion (AIC), with the event defined as "termination of breastfeeding".Occupational factors that may affect breastfeeding were included as explanatory variables and non-occupational related factors that may affect breastfeeding were also included in the model to adjust for potential confounding effects.Schoenfeld were used to assess whether the variables were satisfied for each explanatory variable, and for those that were not, the time-dependent covariate for that variable was added to the model, occupational factors affecting breastfeeding duration were analyzed using stepwise Cox regression.Results A total of 436 anesthesia residents from 29 provinces were included.According to the survey, 372(85.3%, 372/436) terminated breastfeeding, of which 268(72.0%, 268/372) ended breastfeeding early due to work, 419(96.1%, 419/436) significantly reduced breast milk after work, and 133(30.5%, 133/436) had no opportunity to breastfeed at work.Their median breastfeeding duration was 10(8, 12) months.Longer work experience at childbirth was associated with a higher risk of discontinuing breastfeeding (HR=1.09, 95% CI: 1.03-1.15, P=0.004).The following occupational factors were associated with a longer breastfeeding duration: prolonged maternity leave (HR=0.85, 95% CI: 0.78-0.93, P < 0.001), tertiary hospital (HR=0.56, 95% CI: 0.43-0.73, P < 0.001), more opportunities for breast pumping during worktime (HR=0.02, 95% CI: 0-0.08, P < 0.001) and reduced workload during the breastfeeding period (HR=0.47, 95% CI: 0.26-0.86, P=0.014).Conclusion Hospital administrators can make efforts to offer prolonged maternity leave, modified rotation plan, breastfeeding rooms, and breastfeeding breaks, which are beneficial to both maternal and fetal health.
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Keywords:
- breastfeeding /
- anesthesia resident /
- occupational factor /
- maternal and fetal health
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卵巢硬化性间质瘤(ovarian sclerosing stromal tumor, OSST)是一种罕见的良性卵巢性索间质肿瘤，由Chalvardjian和Scully于1973年首次提出[1]，迄今为止文献报道的病例总数约为100例。OSST主要发病群体为20~30岁育龄期女性，平均发病年龄为28岁，仅有7例为青春期前女童[2-8]，年龄最小者为7月龄女婴。其通常为单侧卵巢发病，目前仅有3例报道发生于双侧卵巢[3, 5, 9]。本文报道一例罕见的青春期前12岁女童双侧OSST病例，并通过文献复习对该疾病的临床特征、鉴别诊断、治疗及预后进行讨论，以提高临床医生对该疾病的认识。
1. 病例资料
患儿，女，12岁，因“声音增粗1年，发现盆腔包块2周”于2019年10月入院。患儿10岁乳房发育，11岁阴毛发育，月经从未来潮，1年前出现声音变粗，手臂背部皮肤瘙痒，腋下色素沉着。查体：全身毛发重，乳房有发育，无腋毛，阴毛女性分布，大小阴唇女性形态，阴蒂增大，长约2.5 cm，阴蒂头直径约0.8 cm，阴道口及处女膜缘可见。盆腔可及大小约10~12 cm不规则质硬肿物。盆腔超声示左卵巢10.1 cm×6.5 cm×9.5 cm低回声包块，右卵巢8.0 cm×3.8 cm×3.5 cm低回声包块，内可探及血流信号。腹盆CT及增强MRI检查结果见图 1。实验室检查：17α-羟孕酮(17α-hydroxyprogesterone，17α-OHP)4.09 μg/L(↑)、硫酸脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone-S，DHEA-S)6.72 mg/L(↑)、睾酮(testosterone，T)4.67 μg/L(↑)，糖类抗原125(carbohydrate antigen 125, CA125)、CA199、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)、甲胎蛋白(alpha-fetal protein, AFP)及乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase, LDH)、β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin, β-hCG)均正常，染色体核型分析为46(XX)。中剂量地塞米松抑制试验发现，17α-OHP、DHEA-S、T均不受抑制。考虑诊断为双侧卵巢肿物，行开腹探查，术中见双卵巢分叶状实性肿物(左侧直径约10 cm、右侧直径约6 cm)，切除左侧附件及右卵巢肿物，台下剖视，见肿物切面灰黄色、质实、较硬(图 2)。术后病理诊断符合双侧OSST(图 3)。免疫组化：Calretinin(部分+)，CD99(+)，AE1/AE3(-)，WT-1(-)，Ki-67(1%)，α-inhibin(+)，EMA(-)，CgA(-)，Syn(部分+)，CD56(-)。术后第2天复查睾酮为2.22 μg/L，术后1个月月经初潮较规律，术后9个月复查睾酮0.24 μg/L，术后规律随访至今，未见明显复发及转移征象。
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图 1 患儿术前腹盆影像学检查A. CT检查示盆腔内11.3 cm×9.0 cm软组织团块，内见多发形态不规则钙化及局限性低密度区；B、C. 增强MRI检查示盆腔类圆形混杂信号占位，大小约为9.0 cm×7.6 cm×7.4 cm，DWI稍高信号，其内多发片状长T1、长T2坏死区，增强不强化，另可见中央长条状长T1、短T2信号影，增强不强化，余病变实性成分可见中度强化![]()
图 3 术后病理诊断符合双侧卵巢硬化性间质瘤A. HE染色(×100)；B. HE染色(×200)；C. Calretinin染色(部分+)；D. α-inhibin染色(+)2. 讨论
2.1 OSST的临床表现
OSST主要表现为腹痛、附件包块，肿瘤可有内分泌功能，引起育龄期女性月经紊乱、不孕，绝经后女性阴道出血等症状，少数患者出现多毛痤疮、声音低沉等男性化表现。影像学方面，其超声表现为具有低回声或不均匀回声的多房囊性包块，伴有不规则厚分隔。MRI的T1加权图像通常在病变的边缘呈中等信号，中央呈低信号。在T2加权像上，病变有较厚的周边低信号边缘，中央有高信号间隔[9]。CT表现为实性或囊实性不均匀肿块，边缘多清晰、分叶状，可有斑点状钙化，增强CT的典型表现为动脉期病灶边缘呈花环样结节及乳头样强化，静脉期、延迟期病灶实性部分渐进性、向心性强化，持续性强化呈“快进慢出”的特点[10]。
大体观特点为具有完整包膜，可呈结节状或分叶状的肿块，切面黄白相接，常有局灶性水肿及囊腔形成。镜下见特征性大小不一的假小叶结构，假小叶内瘤细胞形态多样，以核偏于一侧的印戒细胞最具诊断价值，瘤细胞混杂形成巢状或索状，细胞间血管丰富，且多为薄壁小血管。假小叶间为致密的胶原纤维和疏松水肿的结缔组织[10]。α-抑制素和钙结合蛋白是卵巢性索间质肿瘤最常见的标志物，通常OSST染色均呈阳性，而血管内皮细胞CD34阳性染色及α-谷胱甘肽硫转移酶分散性阳性染色可能有助于鉴别区分OSST与其他肿瘤。
OSST发生于青春期前女童中的情况极为罕见，在现有的7例报道中，半数患儿为体检时发现盆腔肿物，也有因性激素升高引起的临床表现就诊，例如7月龄女婴阴道出血[4]，11岁和9岁女童出现多毛痤疮、声音低沉等男性化表现[7-8]，实验室检查提示相应性激素升高。影像学检查提示实性或囊实性包块，直径多在5 cm以上，最大为17 cm，各项肿瘤标志物均未见升高。手术方式多为单侧附件切除术，仅1例选择卵巢肿物切除，发生于双侧卵巢的2例中1例行附件切除+对侧卵巢楔形切除，1例行双侧附件切除，术后长期激素补充治疗。术后患儿性激素水平恢复正常，阴道出血及男性化症状缓解(表 1)。
表 1 7例青春期前OSST患儿临床表现第一作者 发表年份 年龄 表现 性激素 肿瘤标志物 肿瘤侧别及大小(cm) 手术方式 随访情况 Yen[8] 2014 9岁 男性化 雄激素升高 正常 左侧15.0×8.5×6.0 左附件切除 随访6个月：术后GnRH-a治疗，性激素恢复正常，男性化症状持续 Chang[5] 2009 12岁 无 未提及 正常 右侧13.0; 左侧小结节 右附件+左卵巢楔形切除+大网膜切除 未提及 Chang[3] 2006 11岁 无 未提及 正常 右侧17.0×12.0×8.0; 左侧8.5×6.0×5.0 双附件切除 时间不详：术后长期激素补充治疗 Duke[4] 2008 7个月 阴道出血 孕酮升高 正常 右侧5.5×4.5×2.5 右卵巢切除 时间不详：术后阴道出血停止 Park[7] 2011 11岁 男性化 雄激素升高 未提及 左侧9.0×7.5×6.0 左附件切除 随访6个月：术后性激素恢复正常；3个月初潮，6个月乳房发育，男性化症状缓解 Fefferman[2] 2003 10岁 无 未提及 正常 左侧13.0×10.0×8.0 左附件切除+右卵巢活检 未提及 He[6] 2010 4岁 乳房发育 正常 正常 右侧4.4×3.6×3.4 肿物切除 随访4个月 OSST: 卵巢硬化性间质瘤 2.2 OSST的术前诊断
本例患儿为月经尚未初潮的女童，伴有声音增粗、全身毛发重及阴蒂增大等男性化表现，血清17α-OHP、DHEA-S、T水平升高，提示肿瘤有雄激素分泌功能，影像学提示双附件包块。由于上述临床特点，给术前鉴别诊断及治疗决策带来了困难。
鉴别诊断时，首先应判断肿瘤的良恶性，卵巢上皮性肿瘤在青少年中非常少见，通常肿瘤标志物水平升高，且无雄激素水平升高表现，因此可初步排除。恶性生殖细胞肿瘤，特别是无性细胞瘤在青少年卵巢肿瘤中最为常见。无性细胞瘤多发生于单侧卵巢，约10%~20%发生于双侧[11]，血清LDH及碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)常有非特异性升高，β-hCG及AFP也可能升高[12]。无性细胞瘤和性腺母细胞瘤患者可因两性畸形出现原发性闭经、第二性征差或男性化体征，通过染色体核型分析可协助诊断，本例患儿肿瘤标志物均正常，染色体核型分析为46(XX)，可进一步排除卵巢生殖细胞肿瘤。
由于患儿男性化体征明显，血清雄激素水平升高，考虑卵巢性索间质肿瘤可能性较大。卵巢支持-间质细胞瘤是最常见的产生雄激素的卵巢肿瘤，平均发病年龄为25岁，也可见于儿童及绝经后女性。患者可有闭经、多毛痤疮、声音粗哑、喉结突出、阴蒂肥大等男性化体征，部分患者表现为月经紊乱、绝经后出血等高雌激素症状，也可仅表现为附件包块、腹痛等症状。多局限于一侧卵巢，发生于双侧卵巢的病例数量小于2%[13]，影像学检查可见实性或囊实性肿物，血供丰富，有时内含乳头状突起。13.3%~33.3%的卵巢支持-间质细胞瘤患者CA125升高[13]，但肿瘤标志物的诊断意义尚不明确。
此外，卵巢类固醇细胞瘤也可因雄激素升高造成显著的男性化表现，但该病极为罕见。北京协和医院自1986年1月至2008年4月22年间仅收治14例卵巢类固醇细胞瘤患者，占同期全部卵巢肿瘤的0.19%[14]。极少数情况下卵巢颗粒细胞瘤也可分泌雄激素，临床表现为多毛痤疮、附件包块、声调低沉等，一半以上患者血清睾酮升高，现有报道的成人颗粒细胞瘤患者不足35例，常表现为雌激素升高，导致青春期前女童性早熟，育龄期女性月经紊乱及绝经后阴道流血等。考虑到上述卵巢性索间质肿瘤的发病率，术前更倾向于卵巢支持-间质细胞瘤的初步诊断。其预后与临床分期及分化程度相关，高分化基本无恶变可能，5年生存率为100%，中低分化患者的5年生存率约为80%。参考美国国立综合癌症网络发布的临床实践指南，对未生育的患者，可行保留生育力的手术；合并中高危因素者，可行术后辅助化疗。由于本例患儿为12岁青春期前女童，如行双侧附件切除术，会永久丧失生育力，术后需长期激素替代治疗，可能影响其第二性征的正常发育，心理健康问题不容忽视。考虑到卵巢支持-间质细胞瘤总体预后尚可，从保留患者生育力和提高生活质量的角度考虑实施至少保留部分正常卵巢组织的手术，如合并中高危因素，术后行辅助化疗。
2.3 OSST的治疗及预后
治疗方式以手术切除为主，由于其极为罕见且缺乏特异性的临床表现，通常难以在术前通过症状、查体及辅助检查与其他卵巢肿瘤明确区分，多数OSST依据术后病理结果确诊，这给术前手术方式的选择带来了困难，多数报道单侧OSST患者行附件切除术，现有文献不支持对外观正常的对侧卵巢进行活检。对发生双侧OSST的年轻女性，从保留生育力的角度，可行双侧卵巢肿物切除术或至少保留一侧正常卵巢组织的手术。现有OSST病例报道中患者术后随访均未见复发及转移，说明其预后良好。
综上，妇产科医师应加深对OSST这一罕见良性肿瘤的认识，知晓其临床特点，提高诊治水平。对于青春期前女童中发现的卵巢肿物，尤其是伴高雌激素或高雄激素血症时，应考虑OSST的可能性。当肿物发生在双侧卵巢时，应结合冰冻病理检查，与病理科医师充分沟通，尽早明确OSST诊断，最大程度保留年轻女性患者的生育力。
作者贡献：徐宵寒负责问卷设计、统计分析及论文撰写；张娇负责问卷修订与发放；虞雪融负责统计分析及论文修改；李旭负责问卷修订、问卷发放及论文修改；黄宇光负责问卷设计与发放。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 436名住院医师产假后母乳喂养情况
变量 数值 母乳喂养持续时间[M(P25, P75)，月] 10(8，12) 因工作原因提前终止母乳喂养[n(%)] 是 268(72.0) 否 104(28.0) 回归工作后母乳产量降低[n(%)] 419(96.1) 工作中无吸奶机会[n(%)] 133(30.5) 
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表 2 436名住院医师母乳喂养的职业影响因素分析
变量 数值 生育时年资[M(P25, P75)，年] 2.8(1.6, 4.5) 产假时长[M(P25, P75)，月] 4.8(3.8, 5.7) 生育时处于规范化培训[n(%)] 304(69.7) 三级医院[n(%)] 349(80.0) 教学医院[n(%)] 310(71.1) 医院手术间总数[n(%)] ＜10 151(34.6) 10~＜30 191(43.8) 30~＜50 52(11.9) ≥50 42(9.6) 日均麻醉病例数＜5例[n(%)] 332(76.1) 连续2例手术麻醉间隔时间[n(%)] ＜15 min 254(58.3) 15~＜30 min 132(30.3) ≥30 min 50(11.5) 工作时间吸奶[n(%)] 303(69.5) 同事对母乳喂养的态度[n(%)] 非常支持 73(16.7) 比较支持 171(39.2) 无所谓 161(36.9) 比较不支持 26(6.0) 非常不支持 5(1.1) 哺乳期日均工作时长[n(%)] ≤7 h 93(21.3) ＞7~8 h 134(30.7) ＞8~10 h 158(36.2) ＞10 h 51(11.7) 哺乳期每月夜班频次[n(%)] 0 378(86.7) 1~2 21(4.8) ＞2 37(8.5) 哺乳期工作量与孕前相比[n(%)] 几乎相同 17(3.9) 下降＜25% 224(51.4) 下降25%~50% 156(35.8) 下降＞50% 39(8.9) 哺乳期收入与孕前相比[n(%)] 几乎相同 163(37.4) 下降＜25% 187(42.9) 下降25%~50% 66(15.1) 下降＞50% 20(4.6) 工作中规律就餐和饮水[n(%)] 总是能 21(4.8) 经常能 103(23.6) 有时能 179(41.1) 偶尔能 80(18.3) 总是不能 53(12.2) 从事除临床工作外的其他工作[n(%)] 199(45.6)
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表 3 436名住院医师母乳喂养的个人影响因素分析
变量 数值 生育时年龄(x±s，岁) 30.0±0.2 居住地区[n(%)] 东部 213(48.9) 中部 80(18.3) 西部 143(32.8) 硕士及以上学历[n(%)] 253(58.0) 产次≥2次[n(%)] 120(27.5) 剖宫产[n(%)] 271(62.2) 回归工作时混合喂养[n(%)] 331(75.9) 对母乳喂养重要性的认知[n(%)] 很重要 284(65.1) 比较重要 100(22.9) 一般 47(10.8) 比较不重要 3(0.7) 很不重要 2(0.5) 日均睡眠时间[n(%)] ＜8 h 198(45.4) 8~＜12 h 227(52.1) ≥ 12 h 11(2.5) 日均夜醒次数[n(%)] ＞2 263(60.3) 2 126(28.9) 1 12(2.8) 0 35(8.0) 家庭成员协助育儿[n(%)] 376(86.2)
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表 4 436名住院医师母乳喂养的影响因素Cox回归分析
变量 不含时间依存协变量的模型 含时间依存协变量的模型* HR 95% CI P值 HR 95% CI P值 生育时年资(年) 1.10 1.03~1.16 0.002 1.09 1.03~1.15 0.004 产假时间(月) 0.84 0.77~0.92 ＜0.001 0.85 0.78~0.93 ＜0.001 三级医院 0.54 0.41~0.71 ＜0.001 0.56 0.43~0.73 ＜0.001 工作时间吸奶机会 0.54 0.43~0.69 ＜0.001 0.02 0~0.08 ＜0.001 哺乳期工作量与孕前相比 几乎相同 1.00 - - 1.00 - - 下降＜25% 0.82 0.65~1.03 0.083 0.86 0.68~1.08 0.195 下降25%~50% 0.79 0.58~1.08 0.134 0.78 0.57~1.07 0.121 下降＞50% 0.46 0.25~0.84 0.011 0.47 0.26~0.86 0.014 顺产 0.79 0.63~0.98 0.031 0.78 0.63~0.97 0.026 居住地区 东部 1.00 - - 1.00 - - 中部 1.29 0.97~1.71 0.082 1.21 0.91~1.61 0.193 西部 1.59 1.26~2.01 ＜0.001 1.52 1.20~1.92 0.001 回归工作时混合喂养 1.59 1.23~2.07 ＜0.001 1.58 1.21~2.05 0.001 对母乳喂养重要性的认知 1.27 1.09~1.48 0.002 1.27 1.09~1.48 0.002 工作时间吸奶时间依存协变量 - - - 4.79 2.41~9.54 ＜0.001 *因工作中吸奶这一变量不满足等比例风险假设，故加入该变量的时间依存协变量
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