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摘要: 本文报道1例合并乏力、低血钾、高血糖的青年女性患者。其既往合并糖尿病，因乏力、发现血钾低5年而就诊，辅助检查示低血钾、低血镁、代谢性碱中毒、低尿钙，SLC12A3致病性突变，确诊为Gitelman综合征。予以氯化钾、镁剂治疗后，患者乏力得到改善，血钾、血镁基本正常，口服降糖药物后血糖控制达标。本文梳理该患者的诊疗历程，并结合文献复习，以期为临床诊疗提供参考。
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关键词:
- 低钾血症 /
- 低镁血症 /
- Gitelman综合征 /
- 糖尿病
Abstract: We report a case of a young female patient with fatigue, hypokalemia, and hyperglycemia. She had past-history of diabetes mellitus, and was admitted to hospital with a history of fatigue and hypokalemia for 5 years. The patient's examination indicated hypokalemia, hypomagnesemia, metabolic alkalosis, hypocalciuria, and SLC12A3 gene pathogenic mutation. The diagnosis was Gitelman syndrome. Potassium and magnesium supplements were given to improve the patient's fatigue. Serum potassium and magnesium were normal. The blood glucose reached standard after treatment with oral hypoglycemic drugs. This article incorporates literature review to sort out the diagnosis and treatment of Gitelman syndrome, in order to provide feasible reference for clinicians.-
Keywords:
- hypokalemia /
- hypomagnesemia /
- Gitelman syndrome /
- diabetes
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临床医学博士后培养项目是北京协和医院对医学人才培养、毕业后医学教育的重大探索和创新，已成为中国探索新时代医学精英人才教育的崭新形式。外科临床医师的培养过程，其核心是临床操作技能、手术能力的培训。由于受手术操作风险、客观条件、医患关系等多种因素限制，目前医学院校外科手术技能教学仅停留于理论授课和手术视频学习阶段。既往缺乏针对外科医师操作技能培训及独立主刀进行手术的内容和课程体系，亦缺乏针对培训对象手术操作能力的客观评价方法，培训对象在手术过程中仅担任第三助手甚至第四助手角色。
2016年，北京协和医院外科学系在中国住院医师培训精英教学医院联盟的指导下进行了外科教学自我评估工作，对外科学系教学工作进行了摸底调研，分析了外科操作技能培训的优势、劣势及发展机遇。在此基础上，外科学系开展了一系列针对临床医学博士后的教学改革，围绕“住院医师核心胜任力框架共识”，制订轮转培训计划、教学工作绩效考评体系、要素手术训练、临床医学博士后手术日等培训方案，取得了一定效果。在外科临床医学博士后学员培养过程中，外科学系积极探索新颖、有效且具有可推广性的创新教学模式和教学方法，整合教学资源，优化教学模式，强化临床技能训练，提高学员的手术操作能力，探索并逐步建立了外科操作技能进阶培养体系。本文将对该培养体系建设过程中所取得的经验及初步成果进行总结。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
选取北京协和医院2016—2019级外科临床医学博士后学员为研究对象(研究组)，学员来源涵盖临床医学八年制毕业生和不同院所、不同专业的外科临床医学博士毕业生。以同期在外科学系接受住院医师规范化培训(下文简称“规培”)的住院医师为对照(对照组)。对照组培养目标及方法参照《北京地区住院医师规范化培训细则(2013版)》。
本研究已通过中国医学科学院北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：S-K1926)。
1.2 外科临床医学博士后培养目标
外科临床医学博士后项目按照“高进、优教、严出”的原则，以“精英”培养为目标，利用北京协和医院的优质平台为外科学员制订个性化培养方案，通过进阶培养练就扎实的外科操作技能基本功，目标是培养具有国际视野的复合型精英外科医学人才。
1.3 外科临床医学博士后培养方法
1.3.1 合理设置临床轮转顺序
外科学是一门涉及面广、整体性强的学科，与临床各科室关系密切，更是临床各外科系统的基础。外科住院医师规范化培训临床轮转，采取在外科范围内各三级学科(专业)科室及其他相关科室轮转的形式。通过管理患者、参加门急诊工作和各种教学活动，完成规定病种和基本操作技能要求，学习外科专业理论知识。北京协和医院外科学系根据临床医学博士后学员所管理患者的病情复杂危重程度、围术期处置难度、操作技能训练风险等因素，结合国内外外科青年医师培训项目经验，重新规划临床轮转顺序，按照病情由简单至复杂、操作风险由低至高，实现相对固定的临床轮转。在实现进阶培训的同时，也有助于临床老师对学员开展形成性评价。
外科临床医学博士后学员临床轮转顺序如下。第1年：基本外科(上消化道专业组、甲状腺专业组)2个月、乳腺外科2个月、麻醉科2个月、骨科(创伤专业组)2个月、整形外科2个月、血管外科2个月，共12个月。第2年：泌尿外科3个月、神经外科2个月、胸外科2个月、ICU 1个月、骨科(关节专业组)2个月、心外科1个月、基本外科(胆道专业组)1个月，共12个月。第3年轮转科室：基本外科(胰腺专业组)3个月、基本外科(下消化道专业组)2个月、肝外科2个月、骨科(脊柱专业组)2个月、专业科室/海外培训3个月，共12个月。
1.3.2 开展操作技能进阶训练
根据上述临床轮转顺序，外科学系整合相对分散的操作技能训练内容，根据训练时间、学习曲线规律、训练场地要求、教学资源消耗、技能训练逻辑顺序等安排操作技能训练课程，开展目标明确的强化练习，贯彻“三基三严”要求，将有限的教学资源充分利用，使外科临床医学博士后学员练就坚实的外科操作技能。
第1年培训内容：(1)外科住院医师临床能力BOOST训练营：基础生命支持(basic life support，BLS)、医院流程常规等; (2)技能要素训练项目：设置临床技能训练中心，训练内容涵盖缝合、打结、腔镜扶镜操作及分段式主刀等基础外科操作技能; (3)临床日常工作训练：包括临床日常工作流程、工作纪律及临床常见问题处理流程等; (4)视频化教学：将外科基本操作及常见手术制成视频教材，加强外科手术操作学习。
第2年培训内容：(1)腔镜模拟系统(腔镜Box)和模拟器械训练：开展要素手术训练(如腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜肾部分切除术、胸腔镜肺楔形切除术等); (2)技能培训中心：开展动物腔镜训练; (3)3D重建及虚拟现实解剖训练：利用虚拟现实技术模拟人体解剖，促进外科临床医学博士后学员熟悉人体解剖结构并培养其空间想象能力; (4)分阶段担任主刀或一助角色(担任简单外科手术主刀或腔镜手术一助)。
第3年培训内容：(1)尸体解剖训练：利用北京协和医学院解剖教研室进行尸体解剖教学与训练; (2)虚拟现实腔镜技术模拟真实手术情景，进行手术操作训练，在训练学员手术操作技能的同时，对其团队合作能力及协调沟通能力进行训练; (3)动物实验手术，虚拟现实腔镜训练; (4)人体实践：设置“临床医学博士后手术日”，开展专科手术、针对性训练，外科临床医学博士后学员可作为主刀，在临床带教老师的指导下完成如甲状腺癌根治术、腹腔镜胆囊切除术等手术。
1.4 评价方式
外科操作技能水平是评价医院外科医疗水平和外科医生职业素养的重要标准，反映外科医生的综合能力。临床技能考核不仅是为考核学员的专业业务能力，更是引导、督促其不断学习和进步，将理论知识转化为临床实践能力。
1.4.1 年度考核
第二、三年临床医学博士后学员与同期规培住院医师接受相同的年度考核，包括理论知识考核、要素技能考核、临床操作技能评估(direct observation of procedural skills，DOPS)、操作技能大赛等多种形式，同时考核形式及标准对标住院医师规范化培训一阶段客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)。在进行技能考核的同时，模拟住院医师规范化培训一阶段考试，以帮助外科临床医学博士后学员适应考试流程，熟悉考核内容。
1.4.2 360°评价
每年定期向外科临床医学博士后学员的临床轮转专业组带组教授、主治医师、病房护士长、带教学生及所管理的患者发放调查问卷，评估其日常表现、病人照护、沟通合作、教学能力、终生学习等维度，力争全面、准确、客观地对学员进行评价。
1.5 双向反馈
学员轮转出科及年度考核后，外科学系均将组织不同层次的考核结果反馈会议，并在会议上向临床医学博士后学员反馈当年的考核成绩及存在问题，提出改进措施和建议，帮助其不断进步和提高。针对出现特殊问题的学员，外科学系核心组将组织访谈，通过“面对面”沟通，了解学员存在的困难，并提出个性化建议和帮助。同时，学员还可向外科学系临床医学博士后工作小组反馈上一年度培养及考核过程中面临的问题，并结合自身实际提出建议，以改进和完善培养体系。
1.6 统计学处理
采用SPSS 26.0软件对学员的考核成绩进行汇总分析，成绩以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料
研究组共纳入2016—2019级四届临床医学博士后学员，其男女比例分别为：7∶3，7∶2，8∶3，14∶7，平均年龄分别为(27.27±0.68)岁、(27.43± 0.79)岁、(26.55±1.16)岁、(25.95±1.86)岁。同期对照组男女比例分别为24∶14，26∶5，20∶6，27∶16;平均年龄分别为(23.12±1.02)岁、(23.22±1.15)岁、(23.01±0.85)岁、(23.21±0.96)岁。研究对象在接受培训时均未取得住院医师规范化培训证书。
2.2 培养过程
截至目前，所有在站临床医学博士后学员均按照培养计划进行相应临床科室轮转。同时，根据不同年资进行操作技能进阶训练，完成了既定的培训计划。
2.3 培养成果
该培养体系已成功完成2016—2018级三届外科临床医学博士后学员(共26人)的培养，三届学员均完成考核顺利出站，并培养出“全国十佳优秀住院医师”等优秀人才。统计分析结果显示，应用操作技能进阶培养体系的外科临床医学博士后学员其临床技能考核成绩明显优于同期规培住院医师。在最近完成的3次年度考核中，外科临床医学博士后学员的成绩基本位于总排名前30%，且3次考核总体成绩及各年级成绩均优于同期规培住院医师(表 1)。
表 1 临床医学博士后学员(研究组)与规培住院医师(对照组)近3次年度考核成绩比较组别 2019年3月 2019年10月 2020年11月 二年级 三年级 整体 二年级 三年级 整体 二年级 三年级 整体 研究组 88.47±3.12 86.06±3.08 87.21±3.26 87.73±3.28 90.62±3.02 88.42±4.07 89.13±2.55 93.31±4.36 90.77±3.90 对照组 81.37±5.89 82.95±4.98 82.24±5.28 78.51±5.33 81.43±3.94 80.12±4.85 82.60±7.59 87.12±4.88 84.30±7.01 P值 ＜0.001 0.022 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 注：年度考核仅针对第二、三年临床医学博士后学员和规培住院医师开展 3. 讨论
手术操作技能的训练是外科医生培养过程中非常重要的一个环节。然而，在国内外外科医生的培养过程中，由于客观条件、医患关系以及相关风险等原因的限制，外科医生往往得不到充足的技能训练机会[1]。伴随着临床医学博士后培养项目在北京协和医院不断探索实施，外科学系也积极探索建立具有创新性、能够整合多种教育资源并有助于提高外科临床医学博士后手术操作技能的培养体系[2]。北京协和医院外科临床医学博士后操作技能进阶培养体系通过针对不同阶段、不同专业教育背景的临床医学博士后学员特点制订不同的临床技能培养方案，在不同阶段有针对性、有目的性、有计划性地开展外科临床技能培训，通过OSCE、年度考核及技能大赛等多种形式对培训效果进行评估，并将最终考核结果与临床医学博士后学员进行双向反馈，在帮助学员发现问题、纠正问题的同时，促进外科临床技能进阶培养体系的改进和逐步完善。
进阶培养体系尊重操作技能训练的客观规律，在充分利用传统外科技能培养方法的前提下，与腔镜模拟、3D重建以及虚拟现实等创新技术相结合，为不同阶段的外科临床医学博士后学员制订相应的操作技能训练方案。Hu等[3]认为，目前尸体解剖仍是人体解剖教学和操作技能训练的核心。外科学系为第三年临床医学博士后学员安排了尸体手术应用解剖课程，力争还原最真实的手术解剖场景。此外，模拟训练不仅涵盖由简单至复杂的场景，还可针对固定的解剖和操作流程进行反复训练。因此，模拟训练不仅能够帮助外科临床医学博士后学员熟练掌握手术操作技能，还可尽可能避免为真实患者操作时因失误所带来的风险[4]。传统和创新技术相结合的教学方式，也使临床医学博士后学员能够更加熟练和牢固地掌握外科临床操作技能，且随着不同阶段培养方案的调整，学员的纵向考核成绩也显著提高，可不断增强其手术操作信心，在处置突发情况时拥有过硬的心理素质。
此外，外科临床医学博士后学员通过操作技能进阶培养体系的训练，可以更早确定三级专业方向。通过腔镜培训、3D模型重建及虚拟现实多种技术的进阶技能培养体系教学，学员更早了解外科三级专科的相关知识，并通过“分阶段主刀”“临床医学博士后手术日”的主刀机会，更加深入地接触及了解专科手术相关事宜，可帮助学员更早地确定三级学科专业，并更早地制订职业规划。
为不断完善此培养体系，外科学系已完成多项教学改革课题的申报和论文发表。已成功立项19项教学课题，内容涉及全要素模拟手术、腔镜技能培训、混合现实技术及3D打印重建技术等多个方面，涵盖多个三级学科专业，课题研究思路来源于外科手术解剖、外科基本操作模拟及腔镜手术培训等多个角度，并产出多项教学科研成果。
现阶段，医学的发展和医学专业的细分使得医学教育的个体化也变得越来越重要。研究已证实，个体化的医学教育方式能够提高医学生的学习积极性、分析和解决问题的能力以及知识和技能的掌握程度[5]。外科临床医学博士后学员的教育背景存在多样性，外科学系在制订操作技能进阶培养体系时充分考虑到这一点，为不同教育背景的学员制订个体化培养方案。针对未接受规培的学员，北京协和医院外科学系严格按照规培内容与标准，在完成临床轮转计划的前提下，为其制定了进阶轮转方案; 针对已通过规培的学员，目前外科学系正探索按照三级专业方向进行专科培训。
根据北京协和医院临床医学博士后培养项目总体设计，为培养具有国际视野的高层次拔尖创新医学人才，外科学系设立专门工作小组，积极探索适合目前教育环境的新型医学教育模式。目前国内外关于医学教育研究的论文主要集中在住院医师规范化培训、以问题为导向的学习(problem-based learning，PBL)和OSCE等具有普适性的医学教育教学模式上[6-8]，对于外科住院医师手术操作技能训练的关注相对较少。在外科操作技能进阶培养体系建设的过程中，外科学系临床带教老师根据三级专业的学科特点，结合实际教学情况，对已获得的成果和经验进行总结归纳，广泛整合教学资源，获得教学项目支持，丰富了进阶培养体系和培养方式的多样性，为培养体系的顺利开展提供了充分的技术、物资和智力支持，真正实现了教学相长。
4. 小结
本文就北京协和医院外科学系临床医学博士后操作技能进阶培养体系的建立和应用进行了总结和分析。该体系在外科临床医学博士后的培养过程中已初见成效，显示出其对于外科手术操作技能训练的优势。同时，该培养体系在建设过程中，还面临操作技能课程设置、教学工具选择、技能评估工具开发、教学师资培训等问题，需根据外科临床医学博士后学员的实际需求和国家住院医师规范化培训目标进行不断完善。
作者贡献：陈蓉负责病例整理、论文撰写及修订；王曦、宋桉、王佳佳、李伟参与病例讨论并提供诊疗思路；陈适、邢小平负责提供专业指导并提出修订意见。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突注：本研究发表已征得患者知情同意。 -
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图 1 Sanger基因测序可见SLC4A3基因第10个外显子c.1195C＞T杂合突变和第17个外显子c.2099T＞C杂合突变
Figure 1. The patient's Sanger sequencing results indicated that the heterozygous mutation of c.1195C > T in the tenth exon and c.2099T > C in the seventeenth exon in SLC4A3 gene
表 1 Gitelman综合征与经典型Bartter综合征的鉴别要点
Table 1 Differential diagnosis between Gitelman syndromeand classical Bartter syndrome
指标 Gitelman综合征 经典型Bartter综合征 起病时期 青少年或成年 儿童期 低血钾 有 有 代谢性碱中毒 有 有 肾素活性 高 高 低血镁 有 无 低尿钙 有 无 前列腺素E水平 正常 高 氢氯噻嗪试验 无反应 有反应 呋塞米试验 有反应 无反应 生长发育迟缓 少见 有 病变部位 远曲小管 髓袢升支粗段 突变基因 SLC12A3 CLCNKB 
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