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Investigation and Evaluation of Chinese Clinical Practice Guidelines Published in Medical Journals in 2019: Analysis on Dissemination and Implementation
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摘要:目的 分析2019年期刊公开发表的中国临床实践指南传播与实施情况，为推动我国临床实践指南的转化与落地提供建议。方法 针对2019年期刊公开发表的中国临床实践指南传播与实施相关内容报告情况，以及指南多期刊、多版本、多语种发表情况进行分析。同时，分析2019年中国临床实践指南解读类文献的发表情况，进一步了解我国指南的传播与实施现状。结果 2019年期刊公开发表的中国临床实践指南共226篇，仅5.8%(13/226)报告了传播与实施相关内容。共报告了12种传播与实施策略，其中通过学术会议及多媒体平台促进指南传播与实施被报告的次数最多，在8篇指南中均进行了报告。在传播与实施策略的应用方面，12.4%(28/226)的指南在多本期刊上公开发表，9.3%(21/226)的指南发表了不同版本，8.4%(19/226)的指南分别以中、英文语种进行发表。对2019年中国指南的解读类文献进行检索，共纳入48篇文献，分别对30篇(13.3%，30/226)指南进行了解读。指南与解读类文献发表的中位时间间隔为5.5个月。结论 2019年期刊公开发表的中国临床实践指南中传播与实施的报告率及相关策略的应用率均较低，建议指南制订者在指南制订过程中应制订有针对性、形式多样的传播与实施策略，并在撰写时遵循相应的报告规范。Abstract:Objective To analyze the status of dissemination and implementation of Chinese clinical practice guidelines published in medical journals in 2019, and to propose suggestions on promoting the dissemination and implementation of Chinese guidelines in the future.Methods We analyzed Chinese guidelines published in 2019 on the following aspects: reporting the dissemination and implementation; being published in multiple journals, editions and languages. Besides, we also searched published interpretation reports related to 2019 Chinese guidelines so as to understand the status of dissemination and implementation of guidelines in China.Results A total of 226 Chinese guidelines published in medical journals in 2019 were identified. Only 5.8% (13/226) reported the information on dissemination and implementation with 12 different strategies. Dissemination and implementation by academic conferences and social media were mostly mentioned and reported in 8 guidelines. As for the application of the strategies of dissemination and implementation, 12.4% (28/226) published in different journals; 9.3% (21/226) published different editions; 8.4% (19/226) published both English and Chinese versions. After search and screening, we included 48 interpretation reports, which interpreted 30 (13.3%, 30/226) Chinese guidelines. The median interval of publication time between the guideline and interpretation study was 5.5 months.Conclusions The reporting rate of dissemination and implementation and the application of related strategies of Chinese guidelines published in 2019 were relatively low. We suggest that guideline developers should develop specific and detailed strategies on guideline dissemination and implementation, and follow the reporting guidance.
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Keywords:
- clinical practice guidelines /
- dissemination /
- implementation
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临床实践指南(下文简称“指南”)的传播与实施是指南从理论转化为实践的重要步骤[1-2]。指南的传播是指通过多种途径提高指南使用者对指南推荐意见的知晓和了解，指南的实施是指制订和评估具体策略，改变使用者的行为，并使推荐的干预措施成为常规和可持续的临床实践[1-3]。高质量指南的传播与实施有助于减少1/3的患者死亡，同时降低1/3的医疗费用[4-5]。然而，国内外多项研究结果表明，临床医生对于指南的知晓率较低，依从性较差，真实的临床实践与指南推荐意见之间存在较大的差距[6-9]。黄超等[10]对中国医务人员使用指南的现状及其需求进行了调查，结果显示指南传播与实施的主要阻碍因素包括指南自身因素(如指南的权威性)以及外部因素(如医疗机构条件和患者的偏好)等。此外，李绪辉等[11]也对指南的实施现状及促进策略进行了综述，提出影响指南实施的因素包括可操作性低、传播形式单一、更新不及时以及缺乏实施工具等。
但目前尚无研究以指南本身作为调查对象对我国指南的传播与实施情况进行系统分析。因此，本文将对2019年期刊公开发表的中国指南传播与实施报告情况，多期刊、多版本、多语种发表情况，以及指南解读类文献的发表情况进行分析，为更好地促进指南的传播与实施提供建议和参考。
1. 资料与方法
1.1 资料
研究资料包括两部分内容：(1)纳入符合美国国家医学院1990年[12]或2011年[1]定义的指南，第一作者单位为中国机构，公开发表于同行评审期刊，正式刊出时间为2019年1月1日—12月31日，语种为中文或英文。具体纳入标准见《2019年期刊公开发表的中国临床实践指南文献调查与评价——制订人员及工作组情况》[13]。(2)纳入针对2019年期刊公开发表的中国指南进行解读的文献，且公开发表于同行评审期刊。
1.2 方法
1.2.1 文献检索
2名研究人员独立在中国知网、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献数据库进行中文指南检索；在PubMed数据检索平台进行英文指南检索，并补充检索其他相关网站，具体检索策略见文献[13]。
此外，本研究采用“指南”“指引”“解读”等衍生词及其英文作为检索词，在上述数据库中对2019年中国指南的解读类文献进行检索。考虑到解读类文献的发表时间往往滞后于指南，因此检索时限为2019年1月1日—2020年12月31日。
1.2.2 文献筛选
由经过培训的2名研究人员按照纳入与排除标准使用EndNote X9文献管理软件进行独立筛选。筛选过程中进行阶段性交叉核对，如遇分歧，通过讨论或咨询第三方解决。
1.2.3 信息提取
2名研究人员按照预先设定的信息提取表独立进行资料提取并交叉核对，如遇分歧则通过讨论或咨询第三方解决。指南提取信息包括：(1)指南基本信息：标题、发表期刊、指南分类、制订机构/第一作者单位等；(2)指南传播与实施报告情况：指南原文中是否报告了传播与实施相关内容；如报告，则提取具体内容；(3)经检索所获得的指南多期刊(指同一篇指南在不同期刊上进行发表)、多版本(指同一篇指南发表多个不同版本，例如患者版、基层版、精简版等)、多语种(指同一篇指南发表了中、英文版本)发表情况。
传播与实施相关内容是指南制订者针对该指南发布后促进其广泛传播与真正落地所报告的内容，在参考指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[14]及国际实践指南报告规范(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT)[15]相关条目的基础上，提取的信息包括但不限于：(1)促进指南传播与实施的策略(如举行指南发布会、通过多媒体平台发布指南、举办指南解读工作坊等)；(2)描述指南传播与实施的潜在促进和阻碍因素(如可获得性、可操作性、经济性等)；(3)提供指南获取或下载的途径；(4)提供推荐意见使用的建议或相关配套工具(如配套的解读文件链接等)；(5)报告资助在指南传播与实施中的作用等。
指南解读类文献提取信息包括：(1)基本信息：标题、第一作者及单位、发表期刊、解读的指南、解读文献发表时间与指南发表时间的间隔(月)；(2)解读相关信息：解读内容(指南全文解读或部分内容解读)。
1.3 统计学处理
使用Microsoft Excel 2019软件对数据资料进行整理及描述性统计分析, 计数资料采用频数及百分数表示。
2. 结果
2.1 纳入指南基本信息
共获取226篇期刊公开发表的中国指南，其中中文指南187篇(82.7%)，英文指南39篇(17.3%)；71.2%的指南为学会/协会制订；所关注的疾病领域排名前三位依次为：肿瘤(17.7%，40/226)、消化系统疾病(12.8%，29/226)及循环系统疾病(12.4%，28/226)。
2.2 传播与实施内容报告情况
226篇期刊公开发表的中国指南中，仅13篇(5.8%，13/226)报告了传播与实施相关内容，中文指南10篇，英文指南3篇。其中，10篇(76.9%，10/13)介绍了传播与实施策略，2篇(15.4%，2/13) 描述了指南传播与实施的意义，1篇(7.7%，1/13)提出了指南实施的促进与阻碍因素。
10篇指南报告了传播与实施策略，共包括12种策略(图 1)。其中，学术会议及多媒体平台两种宣传方式被报告的次数最多，均为8次。
2.3 指南多期刊、多版本、多语种发表情况
2.3.1 多期刊发表
28篇(12.4%，28/226)指南在多本不同期刊上进行了发表。其中，17篇(60.7%，17/28)指南在2种不同期刊上发表，仅1篇(3.6%，1/28)指南在10种不同期刊上发表，该指南为《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[16]。
2.3.2 多版本发表
21篇(9.3%，21/226)指南发表了不同的版本。其中，18篇(85.7%，18/21)分别发表了标准版与实践版，2篇(9.5%，2/21)分别发表了标准版与精简版，1篇(4.8%，1/21)分别发表了完整版与精简版。
2.3.3 多语种发表
19篇(8.4%，19/226)指南分别发表了中、英文版本。中华人民共和国国家卫生健康委员会作为第一单位发表的双语指南最多(57.9%，11/19)。
2.4 指南解读类文献发表情况
依据纳入和排除标准，经去重和筛选后，最终纳入2019年中国指南解读类文献48篇，其中中文47篇，英文1篇，共对30篇(13.3%，30/226)指南进行了解读。其中，《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[16]的解读类文献最多，6篇文献对其进行了解读。
针对解读类文献与指南的发表时间间隔进行统计分析显示，其最短时间间隔为解读类文献与指南在同一个月发表，共9篇；最长时间间隔为解读类文献在指南发表 20个月后发表，仅1篇；中位时间间隔为5.5个月。
对解读内容进行分析，23篇(47.9%，23/48)文献对指南全文进行了解读；25篇(52.1%，25/48)文献对指南部分内容进行了解读。其中，对指南更新部分进行解读的文献最多，共13篇(27.1%, 13/48)。
3. 讨论
本研究对2019年期刊公开发表的中国指南传播与实施情况进行了调查，结果显示指南传播与实施的报告情况、传播与实施策略(多期刊、多版本、多语种发表以及解读类文献的发表)应用情况均不佳。
研究表明，绝大部分指南未在全文中报告传播与实施相关内容，这与林夏等[17]的调查结果一致。可能原因为制订者未严格遵循指南制订和报告要求，亦缺乏对指南发表后传播与实施情况的关注[18]。AGREE Ⅱ[14]“领域5：应用性”中规定：在指南制订过程中，应描述指南应用时的促进与阻碍因素，为推荐意见的应用提供建议和/或配套工具，并考虑指南应用过程中潜在的相关资源。此外，RIGHT[15]从资金管理和使用方面提出，指南应描述资助者在指南制订不同阶段中的作用，以及在推荐意见的传播与实施过程中的作用。然而，多项对不同领域指南进行评价的研究均显示，指南在应用性方面的得分较差[19-20]，表明指南制订者对于促进指南后续的落地与实施缺乏重视。因此，指南制订者应遵循AGREE Ⅱ及RIGHT相关要求，详细制订指南发表后的传播与实施策略，如通过不同途径和方式进行宣传、培训等；同时，还应对指南使用过程中潜在的促进和阻碍因素进行充分考虑和描述，并提供相关资源和工具以帮助使用者更好地应用指南。
传播与实施策略的制订对于指南的转化与落地至关重要。对报告了传播与实施相关内容的指南进一步分析显示，除1篇指南[21]对其实施的促进与阻碍因素进行讨论外，其他指南均未针对具体环境、资源条件、目标人群制订详细的实施方案和步骤。此外，指南中报告了12种传播与实施策略，其中开展学术会议和使用多媒体平台两种方法被报告的次数最多。Bhatt等[22]的系统评价结果显示，与传统的指南传播策略相比，应用社交媒体平台对指南进行传播，可有效提高临床医生及患者的认知、依从性和积极行为；该研究同时指出，在制订指南的传播策略时，要对从指南中受益的利益相关者进行评估，从而目标明确地开展指南的传播工作。此外，Fischer等[23]关于指南实施阻碍和策略的概况性评价结果显示，影响临床医生使用指南的原因包括指南自身的复杂性、排版、可获得性和适用性。因此，指南制订者在制订传播与实施策略时，应充分利用信息化渠道和资源，采用更加便于获取和阅读的形式，如发表简版或单独形成推荐意见清单等，更有针对性地对指南进行传播。
2019年期刊公开发表的中国指南中，约1/10的指南分别通过多期刊、多版本、多语种形式发表，以达到对指南进行更大范围宣传的目的。尽管多期刊、多版本、多语种发表可能会获得更多读者的关注，利于指南的广泛传播，但指南制订者也应严格遵循《生物医学期刊投稿的统一要求》[24]中的相关规定，在分别征得首次发表及再次发表期刊方同意的基础上，避免重复发表(duplicate publication)或多余发表(redun-dant publication)。因此，建议指南制订者在遵守再次发表相关要求的前提下，对指南进行更大范围的传播与实施。此外，指南制订者在发表多语种版本指南时，也应充分考虑指南的使用者和目标人群。如以英文语种发表的中国指南，也应对其中文版本进行翻译和推广；面向基层和患者的指南，也可通过发表或翻译为少数民族语言版本，以进一步扩大指南的使用范围。
由于指南整体篇幅有限，不能对所有关键信息和实施因素进行全面说明，因此对指南进行解读可帮助临床医生和患者更好地理解和使用指南，是我国指南传播与实施的常用途径[25]。本研究对2019年中国指南解读类文献进行分析，结果显示发表解读类文献的指南不足15%，除对指南全文进行解读外，大多数文献聚焦于指南更新部分内容的解读。此外，2019年中国指南与解读类文献发表的中位时间间隔为5.5个月，表明解读类文献的发表存在一定的滞后性，可能与期刊的评审周期长或以相关读者为主体进行指南解读等因素相关。因此，建议指南制订者可通过配套发表相应的解读文章，或在指南全文中提供解读内容链接等形式，对指南未呈现的内容进行补充，以确保其时效性和准确性。
本研究不仅分析了2019年期刊公开发表的中国指南传播与实施的报告情况，同时探索性地对指南多期刊、多版本、多语种发表，以及发表解读类文章等方面进行分析，对未来促进指南传播与实施提出了建议。该研究亦存在一定局限性：(1)指南传播与实施的报告情况仅依据指南全文，对于报告不充分的指南未联系作者进一步获取相关信息；(2) 仅通过期刊公开发表的文献情况，对多期刊、多版本、多语种发表的指南以及解读类文献进行分析，未对其他形式(如微信平台、网站等)发布的内容进行统计；(3)对指南解读类文献进行检索时，仅使用“解读”这一检索词，考虑到我国指南解读类文献报告不充分的情况，可能遗漏部分文献；(4)部分指南可能采取其他传播与实施策略，如开展学术会议、举行发布会等，但由于该部分资料发布渠道较多，难以进行充分全面地检索，因此本研究仅通过数据库对基于期刊发表的文献进行分析，研究结果不能完全反映当前中国指南传播与实施策略的应用现状，可能存在一定偏倚。
4. 小结
2019年期刊公开发表的中国指南中，传播与实施相关内容报告率较低，缺乏具体可行、有针对性的实施策略，指南传播与实施策略的应用情况同样不佳。建议未来我国指南制订者在指南制订过程中应加强对后续传播与实施的重视，应用相关方法学工具，通过多种方式或途径，推动指南更好地在临床实践中落地。同时，也可开展高质量的指南传播与实施方法学研究及实施效果验证研究，为促进指南的转化及更新提供参考依据。
作者贡献：吕萌负责数据提取、分析并撰写初稿；罗旭飞、刘云兰、任梦娟、卢姝亚负责数据提取；刘萧、史乾灵、王子君、刘辉负责初稿修改；陈耀龙、李秋负责文章选题、结构设计、团队组建、数据核查及文章修订。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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