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Combining Education, Clinical Practice and Scientific Research: the Early Development of the Obstetrics and Gynecology of Peking Union Medical College(1919—1942)
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摘要: 北京协和医学院妇产科学践行了教育、临床与科研相结合的约翰斯·霍普金斯医学模式，这一模式培养出的妇产科精英，成为现代妇产科学的积极传播者。他们深刻内化了医学科学的理念，使得现代妇产科学在中国根植并逐步走向专业化和建制化。本研究结合档案、书信、回忆录、报刊等资料，考察北京协和医学院妇产科学早期的教育、临床与科研工作，在此基础上探讨其发展特点和历史影响，以期丰富我国妇产科学史研究。Abstract: The Department of Obstetrics and Gynecology of Peking Union Medical College (PUMC) has followed the Johns Hopkins model of combining education, clinical practice and scientific research. The talents cultivated by this model have deeply internalized the concepts of medical science and actively spread modern obstetrics and gynecology, which helps modern obstetrics and gynecology to take roots in China and facilitates their professionalization and institutionalization. This study collected archives, letters, memoirs, newspapers and other materials to investigate the educational, clinical and scientific research work of Obstetrics and Gynecology of PUMC, and on this basis, to explore the characteristics and influence of Obstetrics and Gynecology of PUMC, with the hope of enriching the research of the history of obstetrics and gynecology in China.
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创面是一种常见的组织损伤，愈合过程复杂，且受外界环境、机体健康状况、创面微环境等多种因素影响。国际创伤学会将“无法及时完成正常而有序的修复过程、达到解剖和功能上完整状态的创面”定义为难愈性创面[1]。目前国内多数学者认为，由各种原因导致的经过1个月以上标准治疗仍未能愈合，也无愈合倾向的创面为难愈性创面[2]。在高原地区氧分压低、寒冷等严峻气候环境的影响下，创面易发展为难愈性创面，治疗难度大、周期长。近年来，血小板裂解液(platelet lysate，PL)因具有丰富的促修复活性因子而被广泛应用于组织再生。PL加入凝血酶后可制备成更符合创面治疗要求的凝胶形式即血小板裂解液凝胶(platelet lysate gel，PLG)[3]。本文介绍1例采用PLG治愈的高原难愈性创面病例，并分析其作用机制，旨在为高原难愈性创面的有效治疗提供新思路。
1. 病例资料
患者男性，22岁，因“虫咬伤1个月伴皮肤破溃不愈、加重伴行走受限”于2020年8月19日就诊于新疆阿里地区某中心医院普外科。患者入院3个月前进入海拔4500 m的高原工作，入院1个月前左小腿腓侧皮肤被不明昆虫叮咬，未行特殊处理，局部出现红肿及疼痛并日渐加剧，叮咬处皮肤逐渐形成点状破溃，使用碘伏、红霉素软膏涂抹未见好转，皮肤破溃(创面)面积持续增大，见血性分泌物渗出，且疼痛加剧，影响行走。入院后，诊断为“虫咬性蜂窝组织炎”，给予常规清创(双氧水、络合碘、生理盐水及呋喃西林冲洗创面)及抗感染(口服阿莫西林克拉维酸钾)治疗4周后，创面无明显愈合迹象。
查体：左小腿腓侧可见一大小约2.5 cm×2.5 cm，深约1 cm的创面，创面周围皮肤弥漫性红肿，呈蜂窝样缺损，创面表面可见血性分泌物渗出(图 1)，皮温较正常皮肤略高，触痛明显；左下肢行走受限，呈减痛步态。实验室检查：血常规示红细胞5.5×1012/L，血红蛋白140 g/L，白细胞5.9×109/L，血小板150×109/L。
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图 1 血小板裂解液凝胶治疗前，患者创面大小约2.5 cm×2.5 cm，深约1 cm，周围皮肤弥漫性红肿，呈蜂窝样缺损，可见血性渗出物Figure 1. Before platelet lysate gel treatment, the size of the wound was about 2.5 cm×2.5 cm, and the depth was about 1cm, and the surrounding skin was diffuse red and swollen, showing honeycomb-like defects, and bloody exudate could be seen诊断与治疗：结合病史、检查结果及诊疗经过，符合难愈性创面诊断标准，为高原难愈性创面。新疆军区总医院输血科受邀会诊，制定了自体血小板裂解液凝胶治疗方案。
自体血小板裂解液凝胶治疗方案：使用四联200 mL一次性使用去白细胞滤器血袋(上海输血技术有限公司，规格型号：TA-RFB T200)采集患者全血200 mL，在大容量低温离心机(ThermoFisher，Heraeus Cryofuge 16)4000×g离心10 min，离心后分三层，最上层为血浆层，最下层为红细胞层，中间薄层为白膜层。将2/3血浆层弃去后，剩余血浆层及白膜层置于转移袋中，并将红细胞保存液袋中的保存液挤入原袋中，与红细胞充分混合后回输至患者体内。将转移袋再次210×g离心10 min，离心后将上层约30 mL血浆转移至红细胞保存液袋中，即为富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)。将PRP置于-80 ℃低温冷冻24 h后，37 ℃水浴5 min快速解冻，重复完成3个-80 ℃/37 ℃冻融循环，再于室温下4000×g离心20 min，弃去下层血小板碎片，取上清液，使用0.2 μm无菌滤器(ThermoFisher)，得到纯化的PL，均分成2份后置于-80 ℃储存，使用前37 ℃水浴3 min快速解冻。取凝血酶冻干粉1支(500 U/支，长春雷允上药有限公司)，加入5 mL葡萄糖酸钙(10%，国药准字：H51023153，四川美大康华康药业)注射液溶解，配置成100 U/mL的凝血酶溶液。将快速解冻的PL与凝血酶溶液按体积比9∶1混合均匀，立即均匀平铺至无菌培养皿中，可见PLG形成，周围析出少量上清液，无菌注射器吸取上清液用于创面周围皮下注射。彻底清创处理后，无菌纱布蘸干，将注射器内的上清液于创面周围少量、多点皮下注射(图 2)。继而采用无菌镊子夹取PLG覆盖创面(图 3)，再辅以凡士林油纱覆盖，维持创面湿度，外层使用普通干纱布包扎，间隔3 d重复治疗。
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图 2 于患者创面周围少量、多点皮下注射血小板裂解液凝胶上清液Figure 2. A small amount and multiple points of platelet lysate gel supernatant are injected subcutaneously along the wound circumference治疗3 d后(图 4A)去除纱布可见PLG呈薄膜状完全覆盖创面，创面部分愈合并结痂，红肿明显消退，无脓液渗出；治疗6 d后(图 4B)创面结痂脱落，红肿消退；治疗9 d后(图 4C)创面完全愈合。治疗期间患者疼痛较前减轻，未观察到感染、坏死或其他并发症。
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图 4 血小板裂解液凝胶治疗后创面表观变化A.治疗后3 d，创面部分愈合并结痂；B.治疗后6 d，创面结痂脱落，红肿消退；C.治疗后9 d，创面完全愈合Figure 4. Apparent changes in wound surface after platelet lysate gel treatmentA.3 days after treatment, the wound partially healed and scabbed; B.6 days after treatment, the wound scab fell off and the redness and swelling subsided; C.9 days after treatment, the wound was completely healed2. 讨论
本例患者为青年男性，地处高原，虫咬伤后1个月创面未愈并逐渐加重，就诊后给予清创、抗感染治疗1个月无愈合迹象，符合难愈性创面诊断，考虑为高原难愈性创面。
创面修复是受多种因素影响、多细胞参与支持的动态过程，细胞功能的及时、有效启动在其中发挥至关重要的作用。同时，创面修复亦是一个高耗能的过程，需要充足的氧气以保证能量供应，然而即使在常氧环境中，由于局部代谢的成倍增长，加之脉管受损，氧气输送受阻，创面局部仍呈现相对“缺氧”的状态，修复过程往往受阻[4]。高原地区缺氧、紫外线强、寒冷等不利因素进一步阻碍了创面修复进程[5]，患者易陷入难以愈合的困境。在高原难愈性创面中，机体因“高原应激”导致细胞功能受损，细胞增殖、生长因子合成等修复反应受阻，且因绝对“缺氧”导致的供能不足及氧化应激反应进一步加剧了细胞功能损伤[5]。此外，高强度的紫外线及寒冷也会对创面造成理化损伤。
高原难愈性创面细胞功能损伤严重，导致清创引流、功能性敷料等多种传统创面治疗手段效果并不理想。该患者就诊后，每日给予清创及抗感染治疗，1个月后仍无明显愈合趋势。以血小板为基础的“生长因子-伤口愈合”治疗模式可促进细胞功能恢复[6-7]，既往在糖尿病足的治疗中效果良好[8]，为治疗高原难愈性创面提供了新思路。
PRP中血小板浓度为生理水平的3倍以上，血小板α颗粒及致密颗粒内丰富的生长因子、趋化因子等生物活性分子使得其具有组织再生能力。将PRP进一步通过冻融、超声破碎等裂解处理可得到PL，血小板处理后破裂，使得活性因子得到更大程度的释放。裂解后的离心过滤去除了PL中的细胞碎片，因而免疫原性低，安全性更好。此外，PL可在-80 ℃长期储存，而PRP的保质期仅为5 d。PRP与PL均富含高浓度的生长因子，在难愈性创面治疗中均表现良好[9-10]，但PL优点突出，在创面修复中更具应用前景[11]。该患者无血液系统疾病，生命体征平稳，血常规指标无异常，血红蛋白＞110 g/L，血小板＞150×109/L，符合自体血采集制备PL的要求，故为其定制了自体血PLG治疗方案。
液态PL受重力影响，在施用部位停留时间较短，故需将PL制备成胶状的PLG。PLG附着于局部组织，可延长作用时间，并能维持创面湿性愈合。利用PL中的纤维蛋白原形成纤维凝胶是构建PLG的方法之一，首先，通过钙剂激活PRP中固有的凝血酶原，使其转化为凝血酶，可与外源补充的凝血酶共同促进纤维蛋白原转化为聚合紧密的纤维蛋白网络，启动胶凝过程，形成纤维凝胶[3, 12]；其次，可促发PL中未充分裂解的残余血小板发生释放反应[13]，脱颗粒释放活性分子。凝胶的纤维结构可在一定程度上网络生长因子，控制生长因子的缓慢释放，延长活性分子的作用时间。PLG经过冻融裂解和激活剂的进一步作用，活性因子得到极大释放，富含多种生长因子，可通过促进细胞增殖、迁移、趋化、活化和分化等加快组织再生，在创面修复的临床研究[8, 14]与基础研究中均取得了预期效果[15-16]，同时还作为细胞培养的添加物被广泛研究[17]。此外，通过与结构更稳定、机械性能更强的生物材料结合[18-19]，还可形成更高效的PLG，但该类方法尚缺乏相应的临床应用证据。通过凝血酶及葡萄糖酸钙激活剂活化方式获得的PLG已有临床应用基础，且制备方法简便，是目前血小板制剂常用的胶凝方式，故本病例采用此方式制备PLG。
将制备PLG过程中析出的上清液通过创面周围(距离创面边缘1~2 cm)皮下多点注射的方式应用于患者创面，可在避免对创面造成机械损伤的前提下促进创面愈合。PLG上清液中高浓度的生长因子可实现创面局部生长因子的快速补充，促进创面细胞功能恢复，并通过PLG中的趋化因子和溶酶体颗粒抑制细菌生长，达到抗感染目的[20-21]。注射后，将制备得到的PLG覆盖于患者创面，并加用传统伤口敷料包扎，在为创面提供活性因子的同时可维持湿性愈合。患者治疗后第3天疼痛即明显缓解，红肿消退，创面部分愈合并结痂，并于第9天实现完全愈合，可见PLG具有高效促进高原难愈性创面愈合的能力，为临床提供了良好借鉴。
志谢: 感谢洛克菲勒档案馆提供相关档案，感谢陈达维老师、首都医科大学谷晓阳副教授和上海师范大学姚霏副教授对本文提出修改意见。利益冲突：作者声明不存在利益冲突 -
姓名 国别 最高职位* 教育背景 协和工作时间(年) Maxwell JP(马士敦) 英国 教授/系主任 伦敦大学医学院毕业，后在梅奥医学中心和霍普金斯进修 1919—1936 Ford DE 美国 助教 密歇根大学医学院毕业 1921—1922 Miles LM(麦尔斯) 美国 讲师 芝加哥大学Rush医学院毕业 1922—1926 Eastman NJ(伊斯特曼) 美国 教授/系主任 印第安纳大学医学院毕业 1924—1929
1933—1935Hoffman PD 美国 助教 康奈尔大学医学院毕业 1923—1925 Loudenslager PE 美国 助教 宾州大学医学院毕业 1926—1927 Gordon K(王国栋) 英国 讲师 伦敦大学医学院毕业 1928—1931 Crooks EM 爱尔兰 助教 贝尔法斯特女王学院毕业 1930—1931 Moris SW 美国 助教 明尼苏达大学医学院毕业 1933—1934 Mckelvey JL(麦克韦) 加拿大 教授/系主任 女王大学医学院毕业，后在霍普金斯专修妇产科 1934—1938 Whitacre FE(槐达科) 美国 教授/系主任 衣阿华州立大学医学院毕业 1939—1942 *参考《话说老协和》[5]一书中的翻译，协和当时的职位等级为助教(assistant)、讲师(associate)、助教授(assistant professor)、襄教授(associate professor)、教授(professor) 
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姓名 最高职位* 毕业院校 出国进修情况 协和工作时间
(年)去向 吴伟德 讲师 伦敦大学医学院 1916—1918年至霍普金斯进修 1919—1923 香港大学 杨崇瑞 荣誉讲师 协和女子医学堂 1925—1926年至霍普金斯进修，同时考察英、法、德、荷等地的公共卫生和助产教育 1926—1942 协和公共卫生科，同时在协和妇产科担任荣誉讲师 王逸慧 助教授 上海圣约翰大学医学院 1926—1928年至霍普金斯进修 1928—1934 上海医学院 李士伟 讲师 协和 1930—1931年至霍普金斯、纽约产院、麦克吉尔大学进修 1928—1933 南京中央医院 林巧稚 助教授 协和 1932—1933年至英国曼切斯特大学、伦敦大学医学院进修，1939年至芝加哥大学医学院进修 1930—1942 协和复校后返回协和 钟品梅 助教 上海圣约翰大学医学院 无 1931—1932 云南大学医学院 周穆英 助教 夏葛医学院 无 1932—1933 上海医科大学 林崧 助教授 协和 1936—1937年至德国基尔大学、莱比锡大学、柏林大学等地进修 1933—1942 天津妇幼保健院、天津医学院 柯应夔 讲师 协和 1940—1941年至纽约癌症纪念医院进修 1935—1942 天津中心妇产科医院 林爱群 助教 协和 1937—1938年至密歇根大学进修 1938—1940 美国 郭泉清 讲师 齐鲁大学医学院 无 1937—1941 上海第二医学院 王鸿文 助教 协和 1941年至霍普金斯进修 1938—1942 重庆中央医院、上海医学院 熊荣超 助教 协和 无 1939—1940 上海国防医学院 曾绵才 助教 上海圣约翰大学 无 1939—1942 中国医学科学院肿瘤医院 田雪萍 助教 上海圣约翰大学 无 1940—1941 南京中央医院 方连瑜 助教 协和 无 1941—1942 不详 俞蔼峰 助教 协和 无 1941—1942 天津医学院 *同表 1
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[1] 葛海涛. 全球史的视角下医学教育变革与北京协和医学院的创建[J]. 自然辩证法通讯, 2021, 43: 76-83. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZRBT202109010.htm [2] 颜福庆. 中国医学敎育概况[J]. 卫生月刊, 1934, 4: 14-17. [3] 中国协和医科大学. 中国协和医科大学校史(1917—1987)[M]. 北京: 科学技术出版社, 1987: 70-71. [4] Bower J. 中国宫殿里的西方医学[M]. 蒋育红, 张麟, 吴东, 译. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2014: 154, 33, 126-128, 145. [5] 政协北京市委员会文史资料研究委员会. 话说老协和[M]. 北京: 中国文史出版社, 1987: 70-71. [6] 董炳琨, 杜慧群, 张新庆. 老协和[M]. 保定: 河北大学出版社, 2004: 141. [7] 曧之. 协和医脉: 1861—1951[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2014. [8] 李乃适. 马士敦与北京协和医学院妇产科的早期骨软化症研究[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2009, 2: 70-72. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-GUSS200901018.htm [9] 崔军锋, 吴巍巍. 英国医学传教士马士敦在华活动研究(1899—1937)[J]. 海交史研究, 2021(2): 78-89. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-HJSY202102007.htm [10] 吴苗. 马士敦及其对近代中国妇产科的贡献[J]. 科技史研究论丛, 2018(4): 127-144. [11] Maxwell to CMB, October 22, 1915, Folder 453, Box 64, FA065[A]. China Medical Board, Inc. records, Rocke-feller Archive Center.
[12] Greene to Buttrick. October 25, 1916, Folder 453, Box 64, FA065[A]. China Medical Board, Inc. records, Rocke-feller Archive Center.
[13] Hawkins to Buttrick, September 30, 1916, Folder 453, Box 64, FA065[A]. China Medical Board, Inc. records, Rockefeller Archive Center.
[14] Hawkins to Buttrick, March 21, May 16, 1918. Folder 453, Box 64, FA065[A]. China Medical Board, Inc. records, Rocke-feller Archive Center.
[15] Buttrick to Maxwell, July 4, 1918. Folder 453, Box 64, FA065[A]. China Medical Board, Inc. records, Rocke-feller Archive Center.
[16] Taylor to Buttrick, July 27, 1918. Folder 453, Box 64, FA065[A]. China Medical Board, Inc. records, Rocke-feller Archive Center.
[17] Flexner to Buttrick, August 9, 1918. Folder 453, Box 64, FA065[A]. China Medical Board, Inc. records, Rocke-feller Archive Center.
[18] 1918—1920 PUMC annual announcement[R]. Peking: Peking Union Medical College.
[19] Annual Report of the Medical Superintendent of the Peking Union Medical College Hospital[R]. Peking: Peking Union Medical College Hospita, 1921—1940.
[20] Maxwell JP. Report of PUMC Department of Obstetrics and Gynecology (1921—1922). Folder 453, Box 64, FA065[A]. China Medical Board, Inc. records, Rockefeller Archive Center.
[21] Ferguson M. 美国中华医学基金会和北京协和医学院[M]. 闫海英, 蒋育红, 译. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2014: 229-233. [22] Maxwell JP. Peking Union Medical College Department of Obstetrics and Gynecology(1924). Folder 454, Box 64, FA065[A]. China Medical Board, Inc. records, Rocke-feller Archive Center.
[23] 25th Annual Report of the Medical Superintendent of the Peking Union Medical College Hospital[R]. Peking: Peking Union Medical College Hospital, 1933: 45.
[24] Report on the Post Graduate Class in Obstetrics and Gynecology(1925). Folder 453, Box 64, FA065[A]. China Medical Board, Inc. records, Rocke-feller Archive Center.
[25] Maxwell JP. Obstetric and Gynecological Department Report of the Post Graduate Class(1926). Folder 453, Box 64, FA065[A]. China Medical Board, Inc. records, Rocke-feller Archive Center.
[26] Postgraduate Course in Obstetrics and Gynecology [J]. Chin Med J, 1932, 46: 439-439.
[27] Maxwell JP. Report on the visit of some of the continental clinics. May 18, 1925. Folder 453, Box 64, FA065[A]. China Medical Board, Inc. records, Rockefeller Archive Center.
[28] 马士敦. 产妇科讲演集[M]. 方石珊, 李士伟, 译. 北京: 北平私立协和医学院, 1930: 序. [29] 27th Annual Report of the Medical Superintendent of the Peking Union Medical College Hospital[R]. Peking: Peking Union Medical College Hospital, 1935: 47-49.
[30] Annual Report of the Medical Superintendent of the Peking Union Medical College Hospital[R]. Peking: Peking Union Medical College Hospita, 1930—1935.
[31] 马士敦, 钱宝源. 中国的骨质软化病[J]. 齐鲁医刊, 1924, 4: 117-128. [32] Maxwell JP, Miles LM. Osteomalacia in China[J]. Obstet Gynaecol Sect, 1925, 32: 433-473.
[33] Correspondence. Obituary[J]. BMJ, 1961, 2: 590.
[34] 26th Annual Report of the Medical Superintendent of the Peking Union Medical College Hospital[R]. Peking: Peking Union Medical College Hospital, 1934: 62.
[35] 28th Annual Report of the Medical Superintendent of the Peking Union Medical College Hospital[R]. Peking: Peking Union Medical College Hospital, 1936: 47.
[36] 中华医学会记事编委会. 中华医学会记事1915—2010[R]. 中华医学会, 2010: 22.
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