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Teaching Effect after Changing Mode of Continuing Medical Education during the COVID-19 Pandemic
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摘要:目的 探讨新型冠状病毒肺炎疫情下教学模式由线下转为线上的教学效果。方法 依托“妇女保健技术提升工程北京行”教学项目，计划于2020年9月至2025年12月对北京市16个行政区的16家妇幼保健院妇产科临床医生同时开展线上与线下继续医学教育活动。本研究回顾性收集2021年3月至2021年12月期间(第1年教学计划)2种教学模式的实施情况及考核成绩，比较教学效果。结果 线上教学完成了3期共30次线上直播课程，参与学习25 000人次，其中包括16家妇幼保健院妇产科临床医生4757人；线下教学共举办82次现场教学活动，16家妇幼保健院参与学习的妇产科临床医生共1771人。线上教学与线下教学的考核成绩分别为(90.88±4.88)分和(88.65±4.35)分。结论 线上教学与线下教学考核成绩相当，但线上教学具有便捷、高效、经济等诸多优势，新型冠状病毒肺炎疫情下值得推广应用。
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关键词:
- 继续医学教育 /
- 新型冠状病毒肺炎疫情 /
- 线上教学 /
- 教学模式
Abstract:Objective To explore the teaching effect of the teaching mode changed from traditional teaching to online teaching after the outbreak of coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic.Methods Relying on the Beijing Women's Health Care Technology Improvement Project, the online and offline continuing medical education was carried out, to train the obstetrician and gynecologist working in 16 maternal and child health care hospitals in 16 administrative regions of Beijing, which was planned from September 2020 to December 2025. This study retrospectively collected the assessment results of the two teaching modes from March 2021 to December 2021 (the first year of the teaching plan), and compared the teaching effects.Results Online teaching completed three sessions of 30 live online conference courses, with about 25 000 participants, including 4757 obstetricians and gynecologists from 16 maternal and child health care hospitals in Beijing. A total of 82 on-site teaching courses were held for offline teaching, and 1771 gynecologists and obstetricians from 16 maternity and child care hospitals in Beijing participated in the study. The scores of online teaching and offline teaching were 90.88±4.88 and 88.65±4.35, respectively.Conclusions Online teaching maybe has similar teaching effects as offline teaching. Compared with offline teaching, online teaching has more advantages, such as convenience, efficiency and economy, which is worthy of promotion and application in the context of the COVID-19 pandemic.-
Keywords:
- continuing medical education /
- COVID-19 epidemic /
- online teaching /
- teaching mode
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卵巢硬化性间质瘤(ovarian sclerosing stromal tumor, OSST)是一种罕见的良性卵巢性索间质肿瘤，由Chalvardjian和Scully于1973年首次提出[1]，迄今为止文献报道的病例总数约为100例。OSST主要发病群体为20~30岁育龄期女性，平均发病年龄为28岁，仅有7例为青春期前女童[2-8]，年龄最小者为7月龄女婴。其通常为单侧卵巢发病，目前仅有3例报道发生于双侧卵巢[3, 5, 9]。本文报道一例罕见的青春期前12岁女童双侧OSST病例，并通过文献复习对该疾病的临床特征、鉴别诊断、治疗及预后进行讨论，以提高临床医生对该疾病的认识。
1. 病例资料
患儿，女，12岁，因“声音增粗1年，发现盆腔包块2周”于2019年10月入院。患儿10岁乳房发育，11岁阴毛发育，月经从未来潮，1年前出现声音变粗，手臂背部皮肤瘙痒，腋下色素沉着。查体：全身毛发重，乳房有发育，无腋毛，阴毛女性分布，大小阴唇女性形态，阴蒂增大，长约2.5 cm，阴蒂头直径约0.8 cm，阴道口及处女膜缘可见。盆腔可及大小约10~12 cm不规则质硬肿物。盆腔超声示左卵巢10.1 cm×6.5 cm×9.5 cm低回声包块，右卵巢8.0 cm×3.8 cm×3.5 cm低回声包块，内可探及血流信号。腹盆CT及增强MRI检查结果见图 1。实验室检查：17α-羟孕酮(17α-hydroxyprogesterone，17α-OHP)4.09 μg/L(↑)、硫酸脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone-S，DHEA-S)6.72 mg/L(↑)、睾酮(testosterone，T)4.67 μg/L(↑)，糖类抗原125(carbohydrate antigen 125, CA125)、CA199、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)、甲胎蛋白(alpha-fetal protein, AFP)及乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase, LDH)、β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin, β-hCG)均正常，染色体核型分析为46(XX)。中剂量地塞米松抑制试验发现，17α-OHP、DHEA-S、T均不受抑制。考虑诊断为双侧卵巢肿物，行开腹探查，术中见双卵巢分叶状实性肿物(左侧直径约10 cm、右侧直径约6 cm)，切除左侧附件及右卵巢肿物，台下剖视，见肿物切面灰黄色、质实、较硬(图 2)。术后病理诊断符合双侧OSST(图 3)。免疫组化：Calretinin(部分+)，CD99(+)，AE1/AE3(-)，WT-1(-)，Ki-67(1%)，α-inhibin(+)，EMA(-)，CgA(-)，Syn(部分+)，CD56(-)。术后第2天复查睾酮为2.22 μg/L，术后1个月月经初潮较规律，术后9个月复查睾酮0.24 μg/L，术后规律随访至今，未见明显复发及转移征象。
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图 1 患儿术前腹盆影像学检查A. CT检查示盆腔内11.3 cm×9.0 cm软组织团块，内见多发形态不规则钙化及局限性低密度区；B、C. 增强MRI检查示盆腔类圆形混杂信号占位，大小约为9.0 cm×7.6 cm×7.4 cm，DWI稍高信号，其内多发片状长T1、长T2坏死区，增强不强化，另可见中央长条状长T1、短T2信号影，增强不强化，余病变实性成分可见中度强化![]()
图 3 术后病理诊断符合双侧卵巢硬化性间质瘤A. HE染色(×100)；B. HE染色(×200)；C. Calretinin染色(部分+)；D. α-inhibin染色(+)2. 讨论
2.1 OSST的临床表现
OSST主要表现为腹痛、附件包块，肿瘤可有内分泌功能，引起育龄期女性月经紊乱、不孕，绝经后女性阴道出血等症状，少数患者出现多毛痤疮、声音低沉等男性化表现。影像学方面，其超声表现为具有低回声或不均匀回声的多房囊性包块，伴有不规则厚分隔。MRI的T1加权图像通常在病变的边缘呈中等信号，中央呈低信号。在T2加权像上，病变有较厚的周边低信号边缘，中央有高信号间隔[9]。CT表现为实性或囊实性不均匀肿块，边缘多清晰、分叶状，可有斑点状钙化，增强CT的典型表现为动脉期病灶边缘呈花环样结节及乳头样强化，静脉期、延迟期病灶实性部分渐进性、向心性强化，持续性强化呈“快进慢出”的特点[10]。
大体观特点为具有完整包膜，可呈结节状或分叶状的肿块，切面黄白相接，常有局灶性水肿及囊腔形成。镜下见特征性大小不一的假小叶结构，假小叶内瘤细胞形态多样，以核偏于一侧的印戒细胞最具诊断价值，瘤细胞混杂形成巢状或索状，细胞间血管丰富，且多为薄壁小血管。假小叶间为致密的胶原纤维和疏松水肿的结缔组织[10]。α-抑制素和钙结合蛋白是卵巢性索间质肿瘤最常见的标志物，通常OSST染色均呈阳性，而血管内皮细胞CD34阳性染色及α-谷胱甘肽硫转移酶分散性阳性染色可能有助于鉴别区分OSST与其他肿瘤。
OSST发生于青春期前女童中的情况极为罕见，在现有的7例报道中，半数患儿为体检时发现盆腔肿物，也有因性激素升高引起的临床表现就诊，例如7月龄女婴阴道出血[4]，11岁和9岁女童出现多毛痤疮、声音低沉等男性化表现[7-8]，实验室检查提示相应性激素升高。影像学检查提示实性或囊实性包块，直径多在5 cm以上，最大为17 cm，各项肿瘤标志物均未见升高。手术方式多为单侧附件切除术，仅1例选择卵巢肿物切除，发生于双侧卵巢的2例中1例行附件切除+对侧卵巢楔形切除，1例行双侧附件切除，术后长期激素补充治疗。术后患儿性激素水平恢复正常，阴道出血及男性化症状缓解(表 1)。
表 1 7例青春期前OSST患儿临床表现第一作者 发表年份 年龄 表现 性激素 肿瘤标志物 肿瘤侧别及大小(cm) 手术方式 随访情况 Yen[8] 2014 9岁 男性化 雄激素升高 正常 左侧15.0×8.5×6.0 左附件切除 随访6个月：术后GnRH-a治疗，性激素恢复正常，男性化症状持续 Chang[5] 2009 12岁 无 未提及 正常 右侧13.0; 左侧小结节 右附件+左卵巢楔形切除+大网膜切除 未提及 Chang[3] 2006 11岁 无 未提及 正常 右侧17.0×12.0×8.0; 左侧8.5×6.0×5.0 双附件切除 时间不详：术后长期激素补充治疗 Duke[4] 2008 7个月 阴道出血 孕酮升高 正常 右侧5.5×4.5×2.5 右卵巢切除 时间不详：术后阴道出血停止 Park[7] 2011 11岁 男性化 雄激素升高 未提及 左侧9.0×7.5×6.0 左附件切除 随访6个月：术后性激素恢复正常；3个月初潮，6个月乳房发育，男性化症状缓解 Fefferman[2] 2003 10岁 无 未提及 正常 左侧13.0×10.0×8.0 左附件切除+右卵巢活检 未提及 He[6] 2010 4岁 乳房发育 正常 正常 右侧4.4×3.6×3.4 肿物切除 随访4个月 OSST: 卵巢硬化性间质瘤 2.2 OSST的术前诊断
本例患儿为月经尚未初潮的女童，伴有声音增粗、全身毛发重及阴蒂增大等男性化表现，血清17α-OHP、DHEA-S、T水平升高，提示肿瘤有雄激素分泌功能，影像学提示双附件包块。由于上述临床特点，给术前鉴别诊断及治疗决策带来了困难。
鉴别诊断时，首先应判断肿瘤的良恶性，卵巢上皮性肿瘤在青少年中非常少见，通常肿瘤标志物水平升高，且无雄激素水平升高表现，因此可初步排除。恶性生殖细胞肿瘤，特别是无性细胞瘤在青少年卵巢肿瘤中最为常见。无性细胞瘤多发生于单侧卵巢，约10%~20%发生于双侧[11]，血清LDH及碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)常有非特异性升高，β-hCG及AFP也可能升高[12]。无性细胞瘤和性腺母细胞瘤患者可因两性畸形出现原发性闭经、第二性征差或男性化体征，通过染色体核型分析可协助诊断，本例患儿肿瘤标志物均正常，染色体核型分析为46(XX)，可进一步排除卵巢生殖细胞肿瘤。
由于患儿男性化体征明显，血清雄激素水平升高，考虑卵巢性索间质肿瘤可能性较大。卵巢支持-间质细胞瘤是最常见的产生雄激素的卵巢肿瘤，平均发病年龄为25岁，也可见于儿童及绝经后女性。患者可有闭经、多毛痤疮、声音粗哑、喉结突出、阴蒂肥大等男性化体征，部分患者表现为月经紊乱、绝经后出血等高雌激素症状，也可仅表现为附件包块、腹痛等症状。多局限于一侧卵巢，发生于双侧卵巢的病例数量小于2%[13]，影像学检查可见实性或囊实性肿物，血供丰富，有时内含乳头状突起。13.3%~33.3%的卵巢支持-间质细胞瘤患者CA125升高[13]，但肿瘤标志物的诊断意义尚不明确。
此外，卵巢类固醇细胞瘤也可因雄激素升高造成显著的男性化表现，但该病极为罕见。北京协和医院自1986年1月至2008年4月22年间仅收治14例卵巢类固醇细胞瘤患者，占同期全部卵巢肿瘤的0.19%[14]。极少数情况下卵巢颗粒细胞瘤也可分泌雄激素，临床表现为多毛痤疮、附件包块、声调低沉等，一半以上患者血清睾酮升高，现有报道的成人颗粒细胞瘤患者不足35例，常表现为雌激素升高，导致青春期前女童性早熟，育龄期女性月经紊乱及绝经后阴道流血等。考虑到上述卵巢性索间质肿瘤的发病率，术前更倾向于卵巢支持-间质细胞瘤的初步诊断。其预后与临床分期及分化程度相关，高分化基本无恶变可能，5年生存率为100%，中低分化患者的5年生存率约为80%。参考美国国立综合癌症网络发布的临床实践指南，对未生育的患者，可行保留生育力的手术；合并中高危因素者，可行术后辅助化疗。由于本例患儿为12岁青春期前女童，如行双侧附件切除术，会永久丧失生育力，术后需长期激素替代治疗，可能影响其第二性征的正常发育，心理健康问题不容忽视。考虑到卵巢支持-间质细胞瘤总体预后尚可，从保留患者生育力和提高生活质量的角度考虑实施至少保留部分正常卵巢组织的手术，如合并中高危因素，术后行辅助化疗。
2.3 OSST的治疗及预后
治疗方式以手术切除为主，由于其极为罕见且缺乏特异性的临床表现，通常难以在术前通过症状、查体及辅助检查与其他卵巢肿瘤明确区分，多数OSST依据术后病理结果确诊，这给术前手术方式的选择带来了困难，多数报道单侧OSST患者行附件切除术，现有文献不支持对外观正常的对侧卵巢进行活检。对发生双侧OSST的年轻女性，从保留生育力的角度，可行双侧卵巢肿物切除术或至少保留一侧正常卵巢组织的手术。现有OSST病例报道中患者术后随访均未见复发及转移，说明其预后良好。
综上，妇产科医师应加深对OSST这一罕见良性肿瘤的认识，知晓其临床特点，提高诊治水平。对于青春期前女童中发现的卵巢肿物，尤其是伴高雌激素或高雄激素血症时，应考虑OSST的可能性。当肿物发生在双侧卵巢时，应结合冰冻病理检查，与病理科医师充分沟通，尽早明确OSST诊断，最大程度保留年轻女性患者的生育力。
作者贡献：王含必负责数据收集、统计分析及论文撰写；陈洁、张志媛、赵春霞、武童、门晓亮、李昭昭负责项目实施、数据收集；孙爱军为项目总负责人，负责研究设计、论文修订。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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