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摘要: 快速动态循证指南的制订旨在使指南的推荐意见处于最新状态, 相较于标准指南, 快速动态循证指南可更好地利用现有证据, 并及时、快速地将证据应用及转化。因此, 本文从快速动态循证指南的优势、适用情况、制订流程和现存挑战等方面进行阐述, 并提出思考, 以期为国内指南制订机构和学者提供借鉴与参考。Abstract: The aims of developing rapid and living guidelines is to keep the recommendations in the guideline up-to-date. Compared with the conventional guideline, the rapid and living guideline can make better use of the existing evidence and apply and transform the evidence in a timely manner. This paper introduces the advantages and usage of rapid and living guidelines, the development process and existing challenges, and offers some insights, in order to provide reference for domestic organizations and scholars engaged in guideline development.
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近10年来，北京协和医院(下文简称“协和”)在医学教学领域开展了一系列卓有成效的创新和探索，包括试点住院医师培训的“高配版”——临床医学博士后培养项目，开设教学门诊及教学手术，打造精英医学人才；发起并组建了由9家中国顶级教学医院参与的“中国住院医师培训精英教学医院联盟”，研究并发布了涵盖职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力、终生学习6个方面的首个“住院医师核心胜任力框架共识”，为国家住院医师培训与第三代医学教育体系接轨提供了很好的参考和示范；面向新的协和百年，医院亦将人才培养体系建设列为重要目标。协和对医学教学的重视、投入及所作出的贡献可见一斑。
1925年是中国历史上动荡的一年，伴随着中国共产党第四次全国代表大会的召开，共产主义思潮正极大地影响着中国社会的发展。继孙中山先生逝世后，工人学生运动、军阀战争此起彼伏。彼时中国，呈多种模式外国医院并存状态，如以传教为主要目的的英美教会医院，以殖民化为目的的日本医院，而协和则与之不同，是由慈善组织运作的“可以比肩约翰斯·霍普金斯医院的世界一流医院”，其尚处于暴风骤雨袭来前短暂的宁静中，医学教学及临床医师培养等多方面发展仍井然有序、稳步提升。
本文通过对史实资料进行收集和梳理，回顾了1925年协和的教学组织管理、课程设置、住院医师培养以及教学创新，讨论并总结当时协和在教学领域的特殊机遇、优势与不足。
1. 资料收集
通过查阅1925年《北京协和医院院长年度报告》[1]，1924—1925年和1925—1926年《协和医学院年鉴》[2-3]以及美国洛克菲勒基金会档案中心数据库人事档案、照片等资料，收集提取其中与当时相应年度协和院内教学相关的内容，分类整理汇总。
2. 教学组织管理
2.1 师资
协和当时尚未设立教学专职部门，教学工作由科室主任和教授直接负责[1-3]。全职带教老师共64人，分别来自内科、外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、神经科、病理科及放射科，各科全职带教老师与住院医师人数比例多超过2∶1(表 1)。医院主要的教学组织者和参与者均毕业于著名医学院校(其中10人毕业于美国约翰斯·霍普金斯大学医学院、哈佛大学医学院和宾夕法尼亚大学医学院)，毕业时间相对集中于1910—1920年间，接受了当时最为先进的医学教育。各级全职带教老师和来访的客座教授均积极参与、热情投入，形成了良好的教学氛围。
表 1 1925年北京协和医院临床带教师资与住院医师分布(n)师资/科室 内科 外科 妇产科 眼科 耳鼻喉科 神经科 放射科 病理科 全职带教老师* 22 9 4 6 6 3 4 10 住院医师# 7 5 3 2 2 2 1 0 *包括教授、助教授、襄教授、助教；#含总住院医师 2.2 教学对象
1925年，协和全院共有实习医生25人(包括北京协和医学院学生)、住院医师22人，以及近百位来自国内外其他医疗机构的进修医务人员，其中包括国内医院(26所)、美国及加拿大医院(21所)的护理人员和由美国中华医学基金会资助的护理Fellow，以及来自北平卫理公会医院(今北京同仁医院)的牙科医学生和来自燕京大学社会学系的实习学生。
3. 课程设置
协和的课程设置与同一时期国内其他教学医院相比，全面性和科学性相对凸显。内科、外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、神经科、病理科、放射科、护理部、药剂科、社会服务部均针对医学院学生、住院医师、护士学校护生、进修医务人员开设了丰富课程(表 2)，部分科室还开设了面向全院医务人员的课程。科室主任、教授组织开设各类临床教学课程并亲自授课带教，体现了对教学的重视。
表 2 1925年北京协和医院临床教学课程设置一览表科室与部门 课程类型 课程内容 负责人或主讲人 授课方法 授课对象 内科 必修课 内科学 Oswald Robertson* 讲授、临床见习与实习 2~4年级医学生和住院医师及进修医务人员 皮肤科学 Chester Frazier 儿科学 John Hammond 其他课程 内外科联合教学查房 - 教学查房 内外科医务人员 外科 必修课 外科学 Adrian Taylor* 讲授、临床见习与实习 2~4年级医学生 选修课 膀胱与尿道镜、动物模拟手术 谢元甫
Jeromy Webster讲授、操作演示 医学生与住院医师 军医外科学 Oman 讲授 外科护理 - 讲授 护士学校高年级护生与进修护士 提高课 骨科、泌尿外科及胃肠手术技术 - 讲授、手术示教 住院医师与进修医生 外科局部阻滞麻醉技术 - 示教和实习 其他课程 骨科义肢制作 - - 院内外骨科技师 口腔科学 Bert Anderson* 讲授、临床见习和实习 4年级医学生和医院其他科室医生、外院牙科医学生及进修医生 妇产科 必修课 妇产科学 John Maxwell* 讲授、临床见习 3~4年级医学生 选修课 妇产科护理 - 讲授 2~3年级护士学校护生 提高课 - - 讲授 进修医生 其他课程 围产科学课程 杨崇瑞 讲授 助产士及社会公众 临床病例讨论 - 病例汇报、讨论 医学生 眼科 必修课 眼科学 Harvey Howard* 讲授、临床见习和实习 4年级医学生 选修课 - - 讲授 高年级医学生 眼科护理课程 Harvey Howard* 讲授、示教 护士学校高年级护生 与全身健康相关的眼科疾病 李清茂 讲授、示教 全院医生 提高课程 - - 讲授、示教 住院医师和进修医生 耳鼻喉科 必修课 耳鼻喉科学 Albert Dunlap* 讲授、临床见习 4年级医学生 选修课 耳鼻喉科护理课程 - 讲授、示教 护士学校护生 提高课程 - - 讲授、示教 拟继续深造的4年级医学生 - - 临床见习，实验室实习 进修医生 神经科 必修课 临床神经科学和神经病理学 Andrew Woods* 讲授、临床见习 3~4年级医学生 提高课 腰椎穿刺技术 - 讲授、示教、实习 3年级医学生 其他课程 临床病例讨论 - 教学查房 4年级医学生 放射科 必修课 临床放射学 Paul Hodges* 讲授、临床见习 3~4年级医学生 选修课 放射物理学、放射设备的使用和维护、读片 - 讲授、示教 全院医生 提高课 - - 讲授 进修医生 其他课程 联合读片会 - 病例讨论 放射科和内科医务人员 病理科 选修课 临床病理讨论 Carl TenBroeck* 讲授、示教 医学生及住院医师 细菌学、血清学、寄生虫学、病理学实验 - 示教、实习 住院医师 护理部 必修课 护理规范流程 Ruth Ingram* 讲授、示教 所有进修护士 选修课 护理管理与教学方法课程 - 讲授 全体护士 英语 医预科学校英语系教师 讲授 工作年限＜1年的护士 药剂科 选修课 药理学与药物学 Alfred Richards
Bernard Read讲授、示教 医学生及住院医师 其他课程 药学实践课 John Cameron* 讲授、示教、实习 药房学徒 社会服务部 必修课 社会学 Ida Pruitt* 讲授、见习、家访调研 护士学校3年级护生 选修课 案例研究方法 - 讲授 燕京大学社会学系1年级学生 *为科主任或部门负责人；-：具体内容不详 4. 住院医师培养制度
协和教学特色之一是严格的住院医师培养制度，这一制度在从精英化医学院教育到医学专科“大师”的形成过程中起到良好衔接作用，即便是在同年的美国，也仅有29家医院开展了住院医师培训[4]。住院医师培养制度由时任外科主任Adrian Taylor和讲师Jeromy Webster等美国约翰斯·霍普金斯医学院(美国住院医师培养制度的发源地)毕业生在协和的内、外、妇产三个科室率先建立[5]。在当时的教学环节中，可以看到很多针对临床专业知识技能以外的能力培养，这些能力培养指向的是全面发展的领军人才。如当年的内科总住院医师戚寿南、外科总住院医师关颂韬，均是未来重点培养对象。总住院医师是住院医师里的佼佼者，在每个科室仅设立一位，除接受严格培训，总住院医师还承担指导和带教低年资住院医师、实习医生和进修医生等责任，其教学能力和管理能力也得到了很好锻炼。与此同时，教学中亦注重医学科普方面能力培养，妇产科总住院医师杨崇瑞参与了医院公共健康科开设的有关妇产科学的社会课程，面向助产士和社会大众举办讲座，这为其后来主持创建北平第一助产学校(共培养500多位专业助产人员，1952年撤销，其附属产院后更名为“东四妇产医院”)奠定了坚实的基础。
5. 教学创新
5.1 教学资源的管理与利用
协和内科对门诊患者开展了病种登记(diagnosis file)，以方便师生查询学习。由于当时社会动荡导致部分科室门诊量下降，面临教学设备缺乏和相关资源不到位的困境。为改变这一状况，科室充分“发掘内需”，眼科利用1925年2000余例院内会诊病例作为教学资源，开展大量与全身疾病相关的眼科疾病教学，有效缓解了受外部环境影响所致的教学资源匮乏难题。在当时，由于国内医院能够获得的尸检来源一半以上为小于一岁的婴儿，而成人相对较少，病理科作为重要辅助科室，向医院提交了有关鼓励门诊和住院患者签署身后捐献遗体协议的建议，希望增加成人尸检数量以确保教学和研究工作的开展。而协和社会服务部与燕京大学社会学系的合作以及外科聘请驻华军医为客座讲师，亦使得医院与社会、大学之间形成良好资源共享。
5.2 跨专业教学与医护协同
针对有多科需求的患者，协和内科和外科合作开展了每周的联合大查房，通过联合查房共同诊断，拟定治疗方案，并将床旁教学贯穿其中；口腔科、眼科及放射科等科室分别面向其他专业医生和医学生开设课程，皆为跨专业教学的典型实例。外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科等科室还为护士学校高年级护生开设专业相关的护理课程，实现了教学中的医护协同。
5.3 临床病例讨论
妇产科医学生创新性自发组织临床病例讨论会，每周六1次，每次由2名医学生进行病例汇报，提出问题、共同讨论，这种模式能够激发医学生们的学习热情，吸引众多进修医生旁听，锻炼了医学生的领导能力、管理能力和临床思维能力。神经科为第4年的医学生开设了床旁病例讨论，选择常见多发病，让学生当场完成查体，鉴别诊断，并尝试给出确切诊断及治疗方案，培养学生的临床思维。
5.4 专病教学门诊
内科根据当时北平地区不断增多的结核、梅毒患者，开设了专病教学门诊，鼓励住院医师和实习医生参加以丰富知识。
5.5 新技术教学推广
对于临床中的新兴技术，协和积极开展了相关教学培训。由于当时西方国家已开始在外科手术中大量使用诸如普鲁卡因(1904年合成成功)等局部麻醉药物，因此外科特别加强了对于各种局部麻醉技术(如口腔颌面外科的传导阻滞麻醉)的培训，在住院医师中普及新技术。
5.6 因材施教
针对专业兴趣浓厚的医学生，耳鼻喉科为其专门量身定制提高课程，助力学生未来的专科发展。护理部也为大量进修护士开设了专门的必修课程，以执行统一的护理规范和流程。
6. 主要教学组织者和参与者亦是受益者
教学相长，历史也证明，这些当年投身教学的管理者、组织者、参与者们，后来均在各自领域成就斐然(表 3)。
表 3 1925年北京协和医院主要教学组织者和参与者照片 姓名 毕业院校 时任职位 成就 
Oswald Robertson 美国哈佛大学医学院 内科主任 芝加哥大学内科学系主任，在血液制品储存研究领域作出了巨大贡献[6] 
戚寿南 美国约翰斯·霍普金斯大学医学院 内科总住院医师 曾任南京中央大学医学院院长，中国心血管内科的奠基人[7] 
Adrian Taylor 美国哈佛大学医学院 外科主任 美国阿拉巴马大学外科教授 
关颂韬 美国拉什医学院 外科总住院医师 中国最早实施神经外科手术的著名专家[8-9] 
谢元甫 中国哈佛医学院(上海)，美国纽约Bellevue医院外科住院医师 外科助教 中国泌尿外科奠基人[10] 
Jeromy Webster 美国约翰斯·霍普金斯大学医学院 外科助教 帮助协和建立了住院医师制度，创立美国哥伦比亚大学整形外科，被誉为“美国整形外科教育之父”[5] 
Bert Anderson 美国明尼苏达大学牙科学院 口腔科主任 开创了面向北京协和医学院医学生的口腔医学课程，成为耶鲁大学医学院资深教授[11] 
John Preston Maxwell 英国伦敦大学医学院 妇产科主任 曾任中华妇产科学会主席，获得中华民国陆军和海军一等奖章，在骨软化症研究方面贡献卓著[12] 
杨崇瑞 华北协和女子大学 妇产科总住院
医师一生致力于助产教育，中国近代妇幼卫生事业创始人[13] 
Harvey Howard 美国宾夕法尼亚大学医学院 眼科主任 美国华盛顿大学医学院(圣路易斯)眼科学系创始人，致力于沙眼研究[14] 
李清茂 美国宾夕法尼亚大学医学院 眼科襄教授 被誉为中国眼科的先贤之一[15] 
Albert M. Dunlap 美国哈佛大学医学院 耳鼻喉科主任 在中国行医42年，热衷教学，被聘为芝加哥大学和香港大学耳鼻喉科客座教授[16] 
Andrew Woods 美国宾夕法尼亚大学医学院 神经科主任 美国爱荷华大学医学院心理医学科主任[17] 
Paul Hodges 美国华盛顿大学医学院(圣路易斯) 放射科主任 美国芝加哥大学放射学系创始人[18] 
Carl Ten Broeck 美国哈佛大学医学院 病理科主任 洛克菲勒研究院动植物病理系主任，美国免疫学会第24届主席[19] 
Ruth Ingram 美国宾夕法尼亚大学医学院(护理专业)
美国哥伦比亚大学教育学院护理部执行主任 协和护士学校校长，美国华盛顿大学(圣路易斯)护理学院院长[20] 
Ida Pruitt 美国哥伦比亚大学教育学院 社会服务部主任 一生致力于中美文化交流，参与建立工合美国促进委员会为抗日筹款，是老舍名著《四世同堂》的英译者，在美国美中友好协会任要职直至去世[21] 
John Cameron 英国格拉斯哥皇家技术学院药学院 药剂科主任 引入英国药学法规，参与制定和修订第1版至第4版协和医院药品处方集[22] 7. 小结
大厦并非一日建成，在协和100年的历史长河中，几代人在医学教育方面深耕细作，不断开拓、实践、历练、传承，育人之心贯穿始终。
回顾历史，1925年协和的教学方法主要是传统的知识讲授和床旁教学，尚缺乏统一科学的教学管理和诸如模拟教学、网络课堂等现代化教学手段，但我们可以看到，这些在20世纪初接受美国名校医学教育的师资也恰恰是一系列伟大变革的见证者和受益者，这些变革包括19世纪后期植根于物理、生物、化学等基础学科的现代医学理念从欧洲传播到北美，1889年始自美国约翰斯·霍普金斯医学院的住院医师培养制度和1910年重新定义美国高等医学教育的Flexner报告[23]等。他们肩负使命，“组团”来到协和，不仅带来了各自领域的知识技术，也带来了当时最先进的医学教育理念和方法。他们以“共通的语言”让协和教学从建院之初就搭上了这场变革的快车，如沐春风、充满活力，在当时社会背景下，孕育出一代精英医学人才。可以说，1925年的协和在教学方面即与国际先进水平接轨，且在近百年的历史变迁中，以教学为荣誉、责任与使命的精神一直得到传承和发扬。
作者贡献：田晨负责查阅文献资料、起草和修订论文；杨秋玉、孙铭谣和刘杰负责查阅、整理文献资料及修订初稿；田金徽、陈耀龙和杨克虎负责论文构思和写作指导；葛龙负责论文构思、写作指导、论文修订及审核。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 快速动态循证指南制订流程
Figure 1. Rapid and living evidence-based guideline development process
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图 2 TCM Recs指南制订进度安排
TCM Res(Trustworthy traditional Chinese Medicine Recommendations working group)：中医药快速推荐意见工作组；RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in healthcare)：国际实践指南报告规范
Figure 2. Schedule for the development of TCM Recs guidelines
表 1 常见指南类型比较
Table 1 Comparison of common guideline types
类别 标准指南[1-2] 动态指南[6-7] BMJ快速推荐[5] 快速建议指南[4] 更新指南[10] 定义 针对临床问题，基于系统评价的证据，在比较不同干预措施利弊的基础上，形成的旨在为患者提供最佳医疗服务的推荐意见 当存在新证据时，通过更新单条推荐意见，优化指南制订流程，为决策者提供及时和可信的推荐意见 针对某一具体临床问题，基于可能改变临床实践的最新证据，与主要利益相关方合作，快速制作系统评价和形成可靠的推荐意见 为应对突发公共卫生事件，在1~3个月内以循证指南的形式提供全面及时的指导。若事件持续6个月以上，可转换使用动态指南或标准指南 随着证据的不断更新或外界环境的改变，指南中的推荐意见可能已不再适应当时的状态，因此需对指南进行定期更新以保持有效性 工作机制 完成制订后，更新周期长、频率低 定期检索、评价及合成新的证据，定期更新推荐意见，形成动态更新的指南 通过团队之间紧密协作，实时监测可能改变临床实践的新证据发表，招募高级系统评价员快速制作高质量系统评价，组建国际顶级专家快速形成推荐意见，并在BMJ期刊发表与传播 在紧急公共卫生事件发生后，短时间内完成系统评价制作和指南制订。快速建议指南开始制订后，工作组需确定指南有效期，并考虑后期是否以及何时完善为标准指南 对已发布指南中的推荐意见进行全部或部分更新，并对下次更新的时间、标准进行预定义 制订流程 ①确定指南主题；②撰写计划书并注册；③成立指南工作组；④管理利益冲突；⑤检索问题调研、遴选与确定；⑥进行系统评价；⑦形成推荐意见决策表；⑧推荐意见共识与决定；⑨撰写报告；⑩外审、发布与传播 ①确定指南主题；②成立动态指南工作组；③确定临床问题重要性；④制订动态系统评价；⑤制作动态汇总表；⑥推荐意见共识与确定；⑦撰写动态指南；⑧进行动态评审；⑨动态发表与传播；⑩进行动态预算 ①监测和查找可能改变临床实践的证据；②执行主席启动工作流程，指南小组同意研究方案(第7天)；③独立于指南小组的研究团队开展对应的系统评价(第45天)；④使用MAGIC App(making GRADE the irresistible choice)制作快速推荐并起草临床指南(第60天)；⑤快速推荐+系统评价提交同行评审(第60天)；⑥快速推荐和系统评价在全球传播(第90天) ①限定快速建议指南的范围并确定关键问题；②注册与撰写计划书；③快速组建指南制订小组并邀请有代表性的成员；④提出问题并评估结果的重要性；⑤快速检索文献并综合证据；⑥评估证据并起草快速建议指南；⑦举行专家小组会议；⑧确定最终版快速建议指南；⑨送审和发布 ①组建指南更新项目组；②撰写指南更新计划书；③评估更新的必要性；④原有推荐意见的更新/新的临床问题的确定；⑤证据筛选与综合；⑥证据质量的评价；⑦推荐意见的共识；⑧指南的报告和外审；⑨指南的发布与推广 制订周期 6个月~2年 指南制订小组视情况而定 90 d 1~3个月，不超过6个月 6个月~2年 制订团队 完成指南制订后，团队不一定长期存在 团队相对稳定、人员可动态增减，指南团队人员参与度更高 核心团队成员稳定，基于不同指南主题增加相关领域权威专家 完成指南制订后，团队不一定长期存在 完成指南更新后，团队不一定长期存在 出版方式 静态报告 动态、持续、在线的推荐意见；快速、频繁更新 基于新证据改变临床实践的可能性，将进行动态持续更新 静态报告 静态报告 传播方式 指南制订机构网站、期刊发表、纸质版本等 指南制订机构网站、期刊发表、在线教科书等 MAGIC App、BMJ期刊 指南制订机构网站、期刊发表等 指南制订机构网站、期刊发表、纸质版本等 案例 《5岁以下儿童身体活动，久坐行为和睡眠指南》[11] 《世界卫生组织药物治疗新型冠状病毒感染指南》[12] 《经导管或外科主动脉瓣置换术用于低至中等手术风险的重度、有症状的主动脉瓣狭窄患者：临床实践指南》[13] 《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南》[14] 《国际干细胞研究学会干细胞研究和临床转化指南》[15] 
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要素 相关考虑因素 方法 决策优先级 目前日常实践中是否存在重大差异？
该主题对决策是否非常重要？
目前是否有指南或指南是否过时？
是否有新的相关问题产生？
在指南涵盖的所有人群中，是否存在潜在
优先的公平敏感问题？通过与政策制定者沟通、讨论以确定指南主题；不适用于快速动态方法的主题，可采用其他方式制订 现有证据的数量和质量 新证据是否可能改变当前推荐强度或推荐方向？
当前的证据是否能够解决临床问题？
证据基础涵盖的人群是否具有多样性？明确哪些推荐意见通过共识获得或弱推荐；明确哪些推荐意见来源于间接证据，证据确信度低或证据基础存在偏倚；明确哪些领域尚无指南但决策优先级高 新证据产生的速度 是否有正在注册或进行中的研究回答当前问题？
新证据是否可能改变推荐意见？
哪些特征的研究可显著改变当前的证据基础？检索尚在注册中的试验；检索新研究证据；追踪尚在进行相应主题试验的小组；明确先前更新推荐意见的频率
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表 3 关键问题优先级排序、修改及退出动态更新的方法[20]
Table 3 Methods for prioritizing, modifying and exiting dynamic updates of key issues[20]
要素 考虑因素 方法 解决关键问题所需资源 有多少资源来回答和维持关键问题？ 明确指南制订工作组人员数量和专业技能、资金来源以及可持续性；与其他组织/工作组协作；酌情使用众包(Crowdsourcing) 关键问题优先级排序 高、中、低优先级的关键问题分别有哪些？ 对于关键问题调研及结果的确定，可通过临床专家及与主题相关的专家讨论或投票等共识方法、名义小组法或德尔菲法确定 关键问题时效性排序 预计何时可获得正在开展的研究结果？ 制作证据图谱，包括证据基础的预计更新频率、类型或样本量，以及对时间表和未来工作的规划；考虑哪些工作适合优先做 优先级的修改 优先级应以何种频率进行修改？ 预定义修改优先级的时间节点；通过其他组织的指南帮助明确优先领域；当无其他紧迫任务时，开始优先级较低的积压工作 优先级的表达 如何将优先级传达给指南使用者？
如何使指南使用者了解关键问题优先级？向用户提供已确定但未纳入的研究以提高透明度；确定优先级的过程应在指南方法学部分说明；每个关键问题标明其优先级，对应优先级的含义在方法学部分进行解释 关键问题退出动态模式 退出动态模式的关键问题是否仍会再次成为关键问题？
退出动态模式的问题是否仍再次被检索？退出动态模式的关键问题可制订为循证实践要览[21]或根据现有指南进行改编；仍被检索的关键问题可能在未来被重新明确优先级
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