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摘要: 快速动态循证指南的制订旨在使指南的推荐意见处于最新状态, 相较于标准指南, 快速动态循证指南可更好地利用现有证据, 并及时、快速地将证据应用及转化。因此, 本文从快速动态循证指南的优势、适用情况、制订流程和现存挑战等方面进行阐述, 并提出思考, 以期为国内指南制订机构和学者提供借鉴与参考。Abstract: The aims of developing rapid and living guidelines is to keep the recommendations in the guideline up-to-date. Compared with the conventional guideline, the rapid and living guideline can make better use of the existing evidence and apply and transform the evidence in a timely manner. This paper introduces the advantages and usage of rapid and living guidelines, the development process and existing challenges, and offers some insights, in order to provide reference for domestic organizations and scholars engaged in guideline development.
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北京协和医学院(下文简称“协和”)是以美国约翰斯·霍普金斯医学院(下文简称“霍普金斯”)为范本创建，尤为强调教育、临床与科研相结合的医学模式。该模式实行院(附属医院)校一体制，课程设置时加强实验室研究和临床实习，注重培养学生的科研和临床能力[1]。霍普金斯模式的成功移植使得协和成为中国现代医学的发源地，深刻地影响了我国的医学教育、科研和医疗卫生事业。近代著名医学教育家颜福庆如是评价协和：“其设备与人材，仍足称道，除造就医界中良好医师外，最大贡献为促进全国医界之进步，提倡研究，提高程度，鼓励出版与昭示社会以科学医事之价值等。凡所成就，皆非金钱所能估计，而其对于全国之医学科学，影响尤大。”[2]
协和妇产科①也培养了很多优秀人才，随着这些人才向其他机构播散，现代妇产科学的理念和培养模式也在各地根植。可以说协和妇产科的建立和发展是现代妇产科学在中国传播和根植的缩影。前人关于协和妇产科学的考证散见于对协和的整体研究[3-7]或妇产科人物研究[8-10]之中，尚无对协和妇产科学整体情况的专门研究。本文结合档案、书信、回忆录、报刊等相关史料，系统梳理和考证自1919年马士敦(Maxwell JP)被任命为协和首任妇产科主任至1942年协和暂时关闭这一时期协和妇产科的教育、临床和科研相关工作，试图勾勒从协和管理层的谋篇布局到妇产科各项具体实践的全景图，展现协和妇产科的定位与特色，并总结其带来的影响。
① 协和是院校一体制，本文涉及的妇产科包括医学院的妇产科学系和医院的妇产科室。
1. 协和妇产科教育工作
1.1 教员概况
协和管理层在物色妇产科学系教员时极为慎重，对候选人的教学、临床和科研能力进行仔细考察，并结合相应职位要求安排进修计划，让候选人到国际顶尖医学中心跟随一流学者学习，增强专业能力。一般还会为正式教员提供出国访问和学习的机会，保证教员处于国际化的学术交流网络之中。
以协和首任妇产科主任马士敦的任命为例。马士敦出生于苏格兰长老会医疗传教士之家，1896年毕业于伦敦大学学院(London University College)，后于圣巴塞洛缪医院(St. Bartholomew's Hospital)接受临床训练，期间系统学习了妇产科、眼科和外科知识，获产科金奖。1896年成为伦敦皇家内科学会(Royal College of Physicians of London) 成员，1897年成为皇家外科学会(Royal College of Surgeons of England)成员，1898年伦敦大学外科学士考核，马士敦高居榜首，获外科金奖。可以说马士敦获得了当时伦敦大学外科和产科的最高荣誉[9]。1899年马士敦接受英国长老会(English Presbyterian Mission)的任命，到中国行医传教。1899—1904年，他服务于福建菖蒲医院，1904起一直在福建永春医院担任院长。1915年，马士敦成功申请了中华医学基金会(China Medical Board, CMB)的奖学金项目，1917年到美国罗切斯特的梅奥医学中心(Mayo Clinic)进一步深造[11]，期间与协和管理层鲍垂克(Buttrick W)和顾临(Greene RS)建立了联系[12]。
1916年9月，伦敦会外事秘书同时也是协和首任校董之一的郝金斯(Hawkins FH)为马士敦写了一封内容详细的推荐信，建议给马士敦提供协和外科方面的教职，并在推荐信中详细介绍了马士敦的教育背景、医院工作经验、在中国的影响力、教学以及学术研究能力等各方面情况，特别强调了马士敦在教学、临床、科研三方面的突出工作[13]。协和管理层收到信后并未认真考虑马士敦的任命问题，可能存在两方面的原因，一是协和外科职位管理层已有初步人选，二是马士敦本人未提交职位申请。1918年3月至5月，郝金斯多次来信询问马士敦的职位，协和董事会秘书鲍垂克才开始关注并着手处理相关事宜[14]。马士敦在此后提交了协和外科职位申请表，而此时泰勒②(Taylor AS)已被任命为协和外科教授兼主任，鲍垂克建议马士敦与泰勒会面交流[15]。泰勒对马士敦评价甚高，建议管理层为马士敦提供妇产科方面的职位[16]。协和管理层征求曾与马士敦共事的相关专家的意见，经过一系列讨论后，决定为马士敦更换奖学金项目前往霍普金斯跟随妇科权威专家卡伦(Cullen TS)以及产科权威专家威廉姆斯(Williams JW)进修，之后再决定是否任命[17]。进修期间马士敦得到了泰勒、卡伦、威廉姆斯的一致认可，他们向管理层建议任命马士敦为妇产科教授和主任。马士敦最终于1919年受聘成为协和妇产科学系教授和首届妇产科主任。
② 泰勒，美国人，1905年毕业于弗吉尼亚大学，加入南方浸礼会，到中国扬州行医；1915年受CMB资助到美国进修，因表现优异，获得CMB延长资助，至霍普金斯跟随霍尔斯特德学习外科，后担任霍普金斯外科住院医师；1918年受聘成为协和首任外科主任。
总体来看，从马士敦被推荐给协和管理层到正式任命经历了长达两年半的考察期，中间管理层还为马士敦更换了奖学金项目以确保其接受合适的训练，最终才在多方权威人士的推荐下，正式任命。实际上，协和对于一般教员的遴选标准也极其严格。具体来说，协和妇产科学系外籍教员一般均在国外著名的医学院接受过训练(表 1)；中国籍教员大多是协和自己培养的学生，但多于国外著名医学院进修过，专业水平很高(表 2)，这些精英后至全国各地承担妇产科工作，并成为各院校的骨干。正如著名医学教育家法伯尔(Faber K)所说：“ (协和)在一定程度上，成为给其他医学院培养教师的示范学校”[4]。
姓名 国别 最高职位* 教育背景 协和工作时间(年) Maxwell JP(马士敦) 英国 教授/系主任 伦敦大学医学院毕业，后在梅奥医学中心和霍普金斯进修 1919—1936 Ford DE 美国 助教 密歇根大学医学院毕业 1921—1922 Miles LM(麦尔斯) 美国 讲师 芝加哥大学Rush医学院毕业 1922—1926 Eastman NJ(伊斯特曼) 美国 教授/系主任 印第安纳大学医学院毕业 1924—1929
1933—1935Hoffman PD 美国 助教 康奈尔大学医学院毕业 1923—1925 Loudenslager PE 美国 助教 宾州大学医学院毕业 1926—1927 Gordon K(王国栋) 英国 讲师 伦敦大学医学院毕业 1928—1931 Crooks EM 爱尔兰 助教 贝尔法斯特女王学院毕业 1930—1931 Moris SW 美国 助教 明尼苏达大学医学院毕业 1933—1934 Mckelvey JL(麦克韦) 加拿大 教授/系主任 女王大学医学院毕业，后在霍普金斯专修妇产科 1934—1938 Whitacre FE(槐达科) 美国 教授/系主任 衣阿华州立大学医学院毕业 1939—1942 *参考《话说老协和》[5]一书中的翻译，协和当时的职位等级为助教(assistant)、讲师(associate)、助教授(assistant professor)、襄教授(associate professor)、教授(professor) 姓名 最高职位* 毕业院校 出国进修情况 协和工作时间
(年)去向 吴伟德 讲师 伦敦大学医学院 1916—1918年至霍普金斯进修 1919—1923 香港大学 杨崇瑞 荣誉讲师 协和女子医学堂 1925—1926年至霍普金斯进修，同时考察英、法、德、荷等地的公共卫生和助产教育 1926—1942 协和公共卫生科，同时在协和妇产科担任荣誉讲师 王逸慧 助教授 上海圣约翰大学医学院 1926—1928年至霍普金斯进修 1928—1934 上海医学院 李士伟 讲师 协和 1930—1931年至霍普金斯、纽约产院、麦克吉尔大学进修 1928—1933 南京中央医院 林巧稚 助教授 协和 1932—1933年至英国曼切斯特大学、伦敦大学医学院进修，1939年至芝加哥大学医学院进修 1930—1942 协和复校后返回协和 钟品梅 助教 上海圣约翰大学医学院 无 1931—1932 云南大学医学院 周穆英 助教 夏葛医学院 无 1932—1933 上海医科大学 林崧 助教授 协和 1936—1937年至德国基尔大学、莱比锡大学、柏林大学等地进修 1933—1942 天津妇幼保健院、天津医学院 柯应夔 讲师 协和 1940—1941年至纽约癌症纪念医院进修 1935—1942 天津中心妇产科医院 林爱群 助教 协和 1937—1938年至密歇根大学进修 1938—1940 美国 郭泉清 讲师 齐鲁大学医学院 无 1937—1941 上海第二医学院 王鸿文 助教 协和 1941年至霍普金斯进修 1938—1942 重庆中央医院、上海医学院 熊荣超 助教 协和 无 1939—1940 上海国防医学院 曾绵才 助教 上海圣约翰大学 无 1939—1942 中国医学科学院肿瘤医院 田雪萍 助教 上海圣约翰大学 无 1940—1941 南京中央医院 方连瑜 助教 协和 无 1941—1942 不详 俞蔼峰 助教 协和 无 1941—1942 天津医学院 *同表 1 协和也是亚洲重要的医学交流中心，专门设置了客座教授制度，邀请国际知名学者来协和进行短期交流，承担教学工作，这一制度提高了协和的教育和科研水平，也在一定程度上弥补师资不足的问题。1922年5月至1923年5月，芝加哥大学妇产科教授达德利(Dudley EC)在协和担任客座教授并承担教学工作[20]。正如福梅龄所说：“客座教授和来访者都起到了加强和发展该学科的作用，在帮助消弭协和与外界科学界之间的隔阂方面，他们亦发挥了重要作用……客座教授项目有利于获得并留住宝贵的人力资源，使协和成为整个东方科学活动和兴趣中心。”[21]
1.2 课程设置
1.2.1 本科生课程
本科生的课程设计极为重视临床实践和实验室工作。学生从第三学年开始系统学习妇产科课程，包括课堂讲授(tutorial classes)、查房(ward rounds)、手术(operation clinics)3种形式，周六设有讲座和门诊。手术通过模型展示，有实际案例时，学生可在产房观看手术方法。课程设置特别强调结合病例进行教学，并注重通过珍贵的临床和病理资料提升教学效果；第四学年开始临床实践课程，学生在老师一对一指导下至少完成8例接生任务，鼓励学生尽可能多地参与接生实践。继续开设妇产科病理课程，结合各地标本教授学生病理诊断知识。学生需要参加一周一次的门诊工作，在老师监督下对患者进行体格检查，并作好记录；第五学年开始临床轮转实习，妇产科轮转为期2个月。下午需参加门诊，协助开展产前检查、膀胱镜和输卵管通气实验等工作[22]。协和妇产科其后对课程设计进行了一些调整，如将病房学习时间提前至第三学年，让学生更早接触患者，同时延长在病房学习的时间，由此可见协和妇产科对“床边教学”的重视。
1.2.2 毕业后教育课程
毕业后教育课程一般安排在9月份，为期2~3周，一些学员会被选拔留任为协和妇产科实习医师[23]。这一课程吸引了全国各地的学员，在开办过程中教学形式和内容越来越丰富，影响也越来越广泛。1925年起，课程从14 d延长至21 d，共有15名学员参加，大部分为医学传教士。课程主要展示了剖腹产和其他产科手术，特别讲授了与妊娠毒血症和产褥热相关的现代医学观点[24]。1926年共有16名学员(10名中国籍学员，6名外籍学员)参加，课程采取专题讲演、查房、示教手术、参观学习、会议讨论等形式：专题演讲主要包括妇产科解剖、生理、诊断、治疗等理论知识；示教手术包括正常分娩、横位分娩、回转术、产钳术、剖腹产术、子宫切除术、引产术等手术操作；参观学习包括到实验室、病理室、卫生事务所等地参观，学习实验室诊断、病理学和公共卫生学知识。课程由妇产科主办，同时得到了神经科、病理科、公共卫生科、儿科等其他科室的协助[25]。1928年学员名额为25名，提前在当年召开的中华医学会上进行了宣传，同时在《中华医学杂志》上刊登了通告[26]，课程形式无变化，课程内容增加了不育症的诊断和治疗、女性泌尿学、妇科疾病的镭锭疗法等内容。
妇产科毕业后教育课程由协和开创，满足了当时对医学专科化教育的迫切需要，具有极为重要的价值。当时参加进修课程的传教士学员如是说：“对中国医生进行专科训练，可使教会医院临床得以专科化。这样，患者可以得到更加专业的治疗，医院的名声会更好……”[4]
1.3 教材
由于采用英文教学，协和妇产科所用教材基本是比较经典的原版教材。1925年马士敦去欧洲访问各个医学中心，其目的之一就是“了解德国、法国最好的产科教科书，以便指导协和医学院图书馆购买相关书籍”[27]。协和妇产科教员在发表论文时多次引用《威廉姆斯产科学》《产科学原理与实践》等国际权威产科学教材。
马士敦开设的系列妇产科演讲，由方石珊、李士伟译述并收录为《产妇科讲演集》一书(图 1)，1930年由北平私立协和医学院出版，被作为妇产科教学之用。方石珊在序中强调此书对妇产科教育的价值：“吾国科学的医书寥若晨星，产妇科书尤属罕见。协和医学院教授马士敦博士《产妇科讲演集》足为实地医家及医学生之宝鉴。” [28]书中的主要内容还在1928—1929年的《中华医学杂志》上连续刊载，共10篇，涉及妇产科诊断、疾病、手术等相关知识。
2. 协和妇产科临床工作
2.1 诊疗业务
关于妇科业务，1921—1922年妇科手术患者共104例，包括10例子宫切除术、10例子宫脱垂术、3例卵巢肿瘤切除术、6例输卵管手术、多例纤维瘤手术；治疗了一些妊娠毒血症患者，其中1例因食物缺乏导致；观察了很多宫颈癌患者，由于医院缺乏镭锭无法提供治疗；1例通过诊刮术确诊的宫颈癌患者，采用子宫全切术成功治愈，恢复良好[20]。后续随着镭锭和放射疗法的日益成熟，到医院就诊的妇科肿瘤患者逐年增多，很多都是远道而来，久候多时的患者[29]。
关于产科业务，1921年共44例分娩产妇，但大部分为院外接生；1922年分娩产妇数目提高至97例，仅4例为院外接生，13例为剖腹产[29]；1925年共300例分娩产妇，1930年分娩总数上升为402例，1933年超过700例，1934年为896例，1935年为1133例[30]。1924年产科重建后，环境设备方面也有很大提升，设有2个1张床位的一等病房，3个2张床位的二等病房，1个10张床位的三等病房，共18张床位(图 2)。产房经由通道和办公室相连，旁边有一个小实验室用于检验病理标本。产房设施配备齐全、设备先进，包括Ziegler式产床、电动吸奶器等[22]。
总体来讲，协和妇产科接诊的数量逐年增多，且主要为疑难杂症，一般性医疗业务不多，原因可能在于“收治患者的主要标准是看其教学和临床研究价值，以免会疲于应付大量诊疗工作，而无暇顾及教学和科研”[4]。
2.2 住院医师制度
协和的住院医师制度亦源自霍普金斯。妇产科住院医师制度由曾在霍普金斯工作过的伊斯特曼(Eastman NJ)负责建立和完善。这一制度要求刚毕业的青年医师住在医院内，每天24 h对其诊治的患者负全部责任，当时称之为助理住院医师。助理住院医师的工作在科主任和主治医师的指导下进行，要保证质量，一丝不苟，并且在同辈之间进行竞争，一年后进行评定，决定续任、提升或不续任[5]。
李士伟、林巧稚、林崧、柯应夔、方连瑜这些协和毕业生均先后担任过协和妇产科住院总医师(表 3)。林崧对此有着深刻的记忆：“妇产科住院总医师的职责是管全科患者和各级住院医师。当主治医师不在科内时，全科临床上的一切事务，住院总医师都得管……所以住院总医师担负的责任重大……协和的要求之严格是出了名的，那时血、尿、粪便三大常规检验等工作要求住院医师亲自动手做，所以住院总医师的工作头绪特别多，工作也特别累。”[5]尽管住院医师很忙很累，但在回忆这一制度时，林崧甚为感激，认为住院医师制度确实提高了他的医术，让他成长为合格的临床医生：“正是这种严格的训练，使我在以后的几十年中，能够自如地应付繁重的临床工作。”[5]可以说，住院医师制度是对医学生的再教育，有助于年轻医学生成长为合格的医生。协和的住院医师制度一直延续至今，造就了一批基础知识扎实、医疗技能熟练、临床经验丰富的医学人才。
毕业时间(年) 姓名 1926 李士伟 1928 凌筱瑛、吴烈中、汤汉志、王世伟 1929 林巧稚、林元英 1932 林崧、何碧辉、汪培娲 1933 柯应夔、魏淑贞 1934 程育和 1935 林爱群 1936 王鸿文、陈本贞、黄翠梅 1937 熊荣超 1938 司徒亮、卢青山、方连瑜 1939 俞霭峰 1940 严仁英 1942 康映渠、曾昭懿 3. 协和妇产科科研工作
协和妇科患者多是疑难病症，产科住院患者主要是病理性妊娠，因此科研工作也非常活跃[6]。妇产科教员基本都有自己的研究方向，如马士敦和麦尔斯的骨质软化症研究，王国栋的子痫研究，李士伟的骨盆测量研究，王逸慧的宫颈癌研究，林巧稚的破伤风免疫研究等。北京协和医院年报资料显示，妇产科开展科研工作时十分注重与不同学科之间的合作，包括与病理系合作开展妇科病理研究，与影像科合作开展肿瘤放射治疗研究，与基础医学部门合作开展骨质软化症、破伤风免疫研究等。在开展科研工作时，既关注国际最新研究进展，如镭锭治疗妇科肿瘤、Zondek-Ascheim妊娠诊断试验、子宫输卵管X线摄影术等，也结合本土疾病情况，对当时发病率高、威胁大的妇产科疾病如骨质软化症、产褥热等进行了研究，并将这些研究成果应用于临床，取得了显著成效。此外，还开展了女性生理骨盆测量研究，填补了中国缺乏本土骨盆常数的空白。
以骨质软化症研究为例，1921—1924年，马士敦和麦尔斯合作研究骨质软化症，马士敦负责临床和流行病学方面，麦尔斯负责化学改变方面，详细研究了骨质软化症的地区分布、发生率、症状、原因以及治疗方法[31]。1923年二人在《博医会报》上发表《中国的骨软化症》(Osteomalacia in China)一文，1924年该文被译成中文刊登于《齐鲁医刊》，1925年该文经补充后在Obstet Gynaecol Sect发表[32]。
直到1936年卸任回国，马士敦始终在完善其对骨质软化症的研究，并同国际学术界保持交流，这项研究也为他带来了国际声望。1924年，马士敦去欧洲休学术年假，其中一个目的就是“了解欧洲大陆对于骨质软化症问题的研究进展，并和这一领域的主要研究者讨论骨质软化症的分布和病因学问题”[27]。马士敦先后在汉堡、哥本哈根、斯特拉斯堡、柏林和巴黎的诸多著名医学机构观看了骨质软化症患者的骨盆标本、骨盆X线片、X光机彩色成像和实验室代谢分析仪器等资料和设备，同时也向同行展示了他所收集的骨质软化症照片，并进行主题演讲[27]。1928年，马士敦受邀至日本、英国等地的一些医学院和研究机构作骨质软化症相关报告[9]。1935年，马士敦将其关于骨质软化症和胎儿佝偻病的研究成果提交给英国皇家医学会，随后又在温尼伯、多伦多、蒙特利尔、曼切斯特、伯明翰、剑桥、贝尔法斯特等地进行了学术演讲[29]。
具体来看，马士敦关于中国骨质软化症的研究既借助了协和丰富的病例资源以及放射科和代谢实验室得天独厚的条件，也得益于新兴的流行病学方法，在研究思路和具体方案上均具有开创性……其进行骨质软化症研究时所用的尸体解剖样本和影像学资料，至今仍在妇产科教科书中使用[4]。这一研究成果在之后有关骨质软化症的评述中屡屡被引用，成为该领域临床研究的经典之一[8]。正如著名妇产科学家尼克松(Nixon WCW)所说，“马士敦关于骨质软化症的研究是经典的、里程碑式的，这一疾病在美国以他的名字命名，被称为Maxwell's疾病”[33]。
协和妇产科在促进中国妇产科学术共同体的形成以及建制化发展方面也发挥着重要作用。马士敦多次参加博医会年会，并担任妇产科分组主席，妇产科其他成员在会议上作报告。1934年，中华医学会年会由杨崇瑞担任妇产科分组主席，李士伟任秘书，妇产科分组共13篇论文，其中10篇来自于协和妇产科[34]。1936年，马士敦和林巧稚代表协和妇产科参加中华医学会年会[35]。1937年中华医学会召开第12次大会，共有16个分组，论文240余篇，妇产科分组有12篇论文。在这次大会上，中华医学会妇产科分会宣告成立，马士敦被选举为会长，胡惠德为副会长，王逸慧担任秘书，李士伟和丁懋英为委员[36]。中华医学会妇产科分会的成立标志着我国妇产科初步建制化的完成。
4. 小结
本文梳理了协和妇产科学的早期发展历史，其高标准的教员、教材和课程设置，先进的诊疗技术和完善的住院医师制度，结合国际前沿和本土特点的科研工作，共同促使协和妇产科成为中国现代妇产科学的摇篮。协和培养的妇产科人才也成为中国现代妇产科学的奠基人，随着人才谱系的发展壮大，其影响遍及全国，推动了妇产科学在中国的建制化和专业化发展，是我国现代妇产科学史上的一座丰碑。
作者贡献：田晨负责查阅文献资料、起草和修订论文；杨秋玉、孙铭谣和刘杰负责查阅、整理文献资料及修订初稿；田金徽、陈耀龙和杨克虎负责论文构思和写作指导；葛龙负责论文构思、写作指导、论文修订及审核。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 快速动态循证指南制订流程
Figure 1. Rapid and living evidence-based guideline development process
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图 2 TCM Recs指南制订进度安排
TCM Res(Trustworthy traditional Chinese Medicine Recommendations working group)：中医药快速推荐意见工作组；RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in healthcare)：国际实践指南报告规范
Figure 2. Schedule for the development of TCM Recs guidelines
表 1 常见指南类型比较
Table 1 Comparison of common guideline types
类别 标准指南[1-2] 动态指南[6-7] BMJ快速推荐[5] 快速建议指南[4] 更新指南[10] 定义 针对临床问题，基于系统评价的证据，在比较不同干预措施利弊的基础上，形成的旨在为患者提供最佳医疗服务的推荐意见 当存在新证据时，通过更新单条推荐意见，优化指南制订流程，为决策者提供及时和可信的推荐意见 针对某一具体临床问题，基于可能改变临床实践的最新证据，与主要利益相关方合作，快速制作系统评价和形成可靠的推荐意见 为应对突发公共卫生事件，在1~3个月内以循证指南的形式提供全面及时的指导。若事件持续6个月以上，可转换使用动态指南或标准指南 随着证据的不断更新或外界环境的改变，指南中的推荐意见可能已不再适应当时的状态，因此需对指南进行定期更新以保持有效性 工作机制 完成制订后，更新周期长、频率低 定期检索、评价及合成新的证据，定期更新推荐意见，形成动态更新的指南 通过团队之间紧密协作，实时监测可能改变临床实践的新证据发表，招募高级系统评价员快速制作高质量系统评价，组建国际顶级专家快速形成推荐意见，并在BMJ期刊发表与传播 在紧急公共卫生事件发生后，短时间内完成系统评价制作和指南制订。快速建议指南开始制订后，工作组需确定指南有效期，并考虑后期是否以及何时完善为标准指南 对已发布指南中的推荐意见进行全部或部分更新，并对下次更新的时间、标准进行预定义 制订流程 ①确定指南主题；②撰写计划书并注册；③成立指南工作组；④管理利益冲突；⑤检索问题调研、遴选与确定；⑥进行系统评价；⑦形成推荐意见决策表；⑧推荐意见共识与决定；⑨撰写报告；⑩外审、发布与传播 ①确定指南主题；②成立动态指南工作组；③确定临床问题重要性；④制订动态系统评价；⑤制作动态汇总表；⑥推荐意见共识与确定；⑦撰写动态指南；⑧进行动态评审；⑨动态发表与传播；⑩进行动态预算 ①监测和查找可能改变临床实践的证据；②执行主席启动工作流程，指南小组同意研究方案(第7天)；③独立于指南小组的研究团队开展对应的系统评价(第45天)；④使用MAGIC App(making GRADE the irresistible choice)制作快速推荐并起草临床指南(第60天)；⑤快速推荐+系统评价提交同行评审(第60天)；⑥快速推荐和系统评价在全球传播(第90天) ①限定快速建议指南的范围并确定关键问题；②注册与撰写计划书；③快速组建指南制订小组并邀请有代表性的成员；④提出问题并评估结果的重要性；⑤快速检索文献并综合证据；⑥评估证据并起草快速建议指南；⑦举行专家小组会议；⑧确定最终版快速建议指南；⑨送审和发布 ①组建指南更新项目组；②撰写指南更新计划书；③评估更新的必要性；④原有推荐意见的更新/新的临床问题的确定；⑤证据筛选与综合；⑥证据质量的评价；⑦推荐意见的共识；⑧指南的报告和外审；⑨指南的发布与推广 制订周期 6个月~2年 指南制订小组视情况而定 90 d 1~3个月，不超过6个月 6个月~2年 制订团队 完成指南制订后，团队不一定长期存在 团队相对稳定、人员可动态增减，指南团队人员参与度更高 核心团队成员稳定，基于不同指南主题增加相关领域权威专家 完成指南制订后，团队不一定长期存在 完成指南更新后，团队不一定长期存在 出版方式 静态报告 动态、持续、在线的推荐意见；快速、频繁更新 基于新证据改变临床实践的可能性，将进行动态持续更新 静态报告 静态报告 传播方式 指南制订机构网站、期刊发表、纸质版本等 指南制订机构网站、期刊发表、在线教科书等 MAGIC App、BMJ期刊 指南制订机构网站、期刊发表等 指南制订机构网站、期刊发表、纸质版本等 案例 《5岁以下儿童身体活动，久坐行为和睡眠指南》[11] 《世界卫生组织药物治疗新型冠状病毒感染指南》[12] 《经导管或外科主动脉瓣置换术用于低至中等手术风险的重度、有症状的主动脉瓣狭窄患者：临床实践指南》[13] 《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南》[14] 《国际干细胞研究学会干细胞研究和临床转化指南》[15] 
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要素 相关考虑因素 方法 决策优先级 目前日常实践中是否存在重大差异？
该主题对决策是否非常重要？
目前是否有指南或指南是否过时？
是否有新的相关问题产生？
在指南涵盖的所有人群中，是否存在潜在
优先的公平敏感问题？通过与政策制定者沟通、讨论以确定指南主题；不适用于快速动态方法的主题，可采用其他方式制订 现有证据的数量和质量 新证据是否可能改变当前推荐强度或推荐方向？
当前的证据是否能够解决临床问题？
证据基础涵盖的人群是否具有多样性？明确哪些推荐意见通过共识获得或弱推荐；明确哪些推荐意见来源于间接证据，证据确信度低或证据基础存在偏倚；明确哪些领域尚无指南但决策优先级高 新证据产生的速度 是否有正在注册或进行中的研究回答当前问题？
新证据是否可能改变推荐意见？
哪些特征的研究可显著改变当前的证据基础？检索尚在注册中的试验；检索新研究证据；追踪尚在进行相应主题试验的小组；明确先前更新推荐意见的频率
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表 3 关键问题优先级排序、修改及退出动态更新的方法[20]
Table 3 Methods for prioritizing, modifying and exiting dynamic updates of key issues[20]
要素 考虑因素 方法 解决关键问题所需资源 有多少资源来回答和维持关键问题？ 明确指南制订工作组人员数量和专业技能、资金来源以及可持续性；与其他组织/工作组协作；酌情使用众包(Crowdsourcing) 关键问题优先级排序 高、中、低优先级的关键问题分别有哪些？ 对于关键问题调研及结果的确定，可通过临床专家及与主题相关的专家讨论或投票等共识方法、名义小组法或德尔菲法确定 关键问题时效性排序 预计何时可获得正在开展的研究结果？ 制作证据图谱，包括证据基础的预计更新频率、类型或样本量，以及对时间表和未来工作的规划；考虑哪些工作适合优先做 优先级的修改 优先级应以何种频率进行修改？ 预定义修改优先级的时间节点；通过其他组织的指南帮助明确优先领域；当无其他紧迫任务时，开始优先级较低的积压工作 优先级的表达 如何将优先级传达给指南使用者？
如何使指南使用者了解关键问题优先级？向用户提供已确定但未纳入的研究以提高透明度；确定优先级的过程应在指南方法学部分说明；每个关键问题标明其优先级，对应优先级的含义在方法学部分进行解释 关键问题退出动态模式 退出动态模式的关键问题是否仍会再次成为关键问题？
退出动态模式的问题是否仍再次被检索？退出动态模式的关键问题可制订为循证实践要览[21]或根据现有指南进行改编；仍被检索的关键问题可能在未来被重新明确优先级
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