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A Bibliometric Analysis of the Global Research on Multimorbidity in Older Adults from 2000 to 2023
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摘要:目的
分析2000—2023年老年人共病领域的国际研究趋势及前沿热点，以期为老年人共病研究提供借鉴。
方法检索Web of Science数据库，将文献类型限制为“Article”或“Review”，纳入发表时间为2000年1月1日—2023年10月24日的老年人共病相关英文文献。采用VOSviewer 1.6.18软件对文献中的内容进行提取，并绘制高产国家/地区(发文量≥30篇)、机构(发文量≥43篇)的合作网络图及高频关键词(出现频次≥74次)的共现关系时间线图。采用CiteSpace 6.1.R6软件对作者、研究机构、国家等信息进行共现和聚类分析。采用R语言“bibliometrix”包分析文献的关键词演变趋势。
结果共获得老年人共病相关文献2590篇(包括Article 2230篇、Review 360篇)。自2000年以来全球发文量快速增长，美国在该领域的发文量(35.02%，907/2590)及总被引频次(31 343次)均最多。加拿大多伦多大学的发文量最大(2.59%，67/2590)，加拿大麦克马斯特大学的Jenny Ploeg(1.24%，32/2590)是成果产出最多的作者。BMC Geriatr(3.82%，99/2590)是收录老年人共病相关文献最多的期刊。该领域高频关键词主要为“multimorbidity”“older adults”“frailty”“aging”和“polypharmacy”。
结论近年来，老年人共病研究的热点主要集中于老年人共病与衰老的关系，以及与共病相关的衰弱和多重用药方面。未来可更多围绕老年综合评估、初级卫生保健以及生活质量等内容展开研究。
Abstract:ObjectiveTo analyze the research trends and cutting-edge hot spots in the field of multimorbidity in older adults from 2000 to 2023 to provide reference for related research.
MethodsWe conducted a search in the Web of Science Core Collection database, specifically looking for articles or reviews in English on multimorbidity in older adults published between January 1, 2000 and October 24, 2023. VOSviewer 1.6.18 software was used to extract the contents in the literature and draw the cooperative network diagram of high-producing countries(≥30 articles) and institutions(≥43 articles) as well as the timeline diagram of high-frequency keywords(≥74 occurrences) co-occurrence relationship. CiteSpace 6.1.R6 software was used to co-occur and cluster analyze the information of authors, research institutions and countries. The "bibliometrix" package in R was used to analyze the evolution of keywords in the literature.
ResultsA total of 2590 documents consisting of 2230 Articles and 360 Reviews were obtained. The worldwide publication count significantly increased since 2000. Among the countries, the United States had the highest number of publications (35.02%, 907/2590) and total citations(31 343 times) in this field. The University of Toronto in Canada had the largest number of articles(2.59%, 67/2590). Jenny Ploeg of McMaster University was recognized as the most prolific author(1.24%, 32/2590). When it came to journals, BMC Geriatrics had the highest amount of literature related to multimorbidity(3.82%, 99/2590). The key areas of research in this field included multimorbidity, older adults, frailty, aging, and polypharmacy. Notably, there was growing interest in studying the relationship between multimorbidity and aging in older adults, as well as the impact of frailty and polypharmacy on multimorbidities.
ConclusionsIn recent years, research on multimorbidities in the elderly has primarily centered around examining the correlation between comorbidities and aging, as well as exploring the impact of frailty and polypharmacy on individuals with multimorbidities. Future research could delve into primary health care, comprehensive geriatric assessment for older adults with multimorbidities, and maintenance of their overall quality of life.
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Keywords:
- multimorbidity /
- older adults /
- bibliometrics /
- visual analysis /
- research hot spots /
- clinical practice
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贝尔面瘫亦称为特发性面瘫，表现为受影响一侧的面部肌肉部分或完全不能自主运动[1-2]。其发病率为(11.5~53.3)/10万，15~45岁人群发病率最高[3]。贝尔面瘫的病因尚未明确，主要与解剖结构、病毒感染、缺血、炎症和冷刺激有关[4]。该病属于自限性疾病，经药物保守治疗后治愈率可达94%[5]。但对保守治疗无效的患者，是否手术、何时手术、如何手术以及术后效果如何，目前在学术界仍存在争议[3]。2019年一项Meta分析为贝尔面瘫的手术治疗提供了有力证据，该研究证实贝尔面瘫3个月内接受面神经减压术可提高患者恢复率，且经乳突入路和经颅中窝入路术后效果无明显差异[6]。
近年来，面神经监测技术已经成熟并广泛应用于耳科-侧颅底及头颈肿瘤的手术中[7]，包括中耳胆脂瘤、颞骨恶性肿瘤、颈静脉球瘤、听神经瘤以及腮腺肿瘤手术，其不仅可用于精确定位并暴露面神经，且可在切除面神经周围病变或肿瘤时实时预警，避免损伤面神经[8]。但贝尔面瘫患者由于面神经功能下降，面神经直接刺激阈值的范围以及面神经的直接刺激阈值能否预测术后面神经功能的恢复，目前尚存疑虑。本研究通过收集、分析贝尔面瘫患者术中面神经直接刺激阈值，探索面神经监测在贝尔面瘫患者中的应用价值以及面神经直接刺激阈值与术后面瘫恢复的关系。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
本研究为回顾性队列研究。以2015年6月—2022年10月北京天坛医院耳鼻咽喉头颈外科行经乳突-上鼓室入路面神经减压的贝尔面瘫患者为研究对象。纳入标准：(1)贝尔面瘫患者，经保守治疗至少1个月效果不佳，面瘫HB分级为Ⅴ级或Ⅵ级[9]；(2)术前面神经电图(electroneurography，ENoG)较健侧下降超过90%；(3)发病3个月内接受面神经减压手术；(4)术中使用面神经监测并准确记录面神经直接刺激阈值。排除标准：术后随访不满1年或随访记录不完整。
本研究已通过首都医科大学附属北京天坛医院伦理审查委员会批准(审批号：KY2023-131-01)，并豁免患者知情同意。
1.2 术中面神经刺激
面神经术中监测均由同1名医生完成。患者全麻气管插管满意后，将面神经监测(Nicolet，美国)皮下针式记录电极插入患者患侧眉毛末端(眼轮匝肌，Oculi)和口角(上口轮匝肌和下口轮匝肌，Oris)，接地电极插入心前区胸骨处皮下。将电极通过连接盒与前置放大器相连，当术中刺激电极刺激面神经时，可检测到超过100 μV的面部肌肉肌电图并显示在计算机显示器上。在记录的面神经直接刺激阈值中，从0.1 mA逐步增大刺激量，最高增至3 mA。
1.3 手术方式及面神经监测
所有患者均由同1名经验丰富的主刀医生操作，手术方式采用经乳突-上鼓室入路面神经减压，耳后“C”型切口，暴露乳突骨皮质，开放乳突，上至中颅底，下至乳突尖二腹肌嵴，前至外耳道后壁，后至乙状窦，暴露水平半规管和砧骨短脚，以二腹肌嵴前缘定位面神经垂直段下端(茎乳孔区)，以水平半规管和后半规管夹角(二者之间即为面神经垂直段)定位面神经垂直段上端；面神经垂直段暴露后，继续暴露鼓索神经，开放面隐窝，暴露砧镫关节，继续向前开放上鼓室，暴露锤砧关节，先分离砧镫关节，后分离锤砧关节，取出砧骨，去除锤骨头，磨除后拱柱及齿突，暴露面神经水平段及膝状神经节，将面神经由膝状神经节至面神经垂直段至少180°去除骨质。面神经暴露后，刺激电极直接刺激面神经膝状神经节段，刺激电流由0.1 mA开始，逐渐上升，直至面神经有反应，并记录面神经直接刺激阈值，最大刺激量不超过3 mA。刺激完成后，切开面神经表面被膜，将面神经膝状神经节至茎乳孔进行减压(图 1)，采用钛质人工听骨重建听力，逐层缝合，加压包扎。
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图 1 经乳突面神经次全程减压术1.乙状窦；2.外耳道后壁；3.水平半规管；4.后半规管；5.二腹肌嵴；6.镫骨；7.茎乳孔；8.面神经垂直段；9.面神经锥曲段；10.面神经水平段；→指示电极刺激面神经膝状神经节1.4 观察指标
收集患者临床资料包括性别、年龄、面瘫侧别、发病时间、面瘫分级等。术后随访包括面神经功能分级、有无耳流脓、脑脊液漏等并发症。将面神经功能恢复至Ⅰ~Ⅱ级定义为恢复良好，面神经功能恢复至Ⅲ级及以上定义为恢复不良；按面神经直接刺激阈值分为A、B两组。A组反应阈值≤1.5 mA；B组反应阈值＞1.5 mA，或刺激量增至3 mA仍未记录到面神经反应波形。分析术后面神经功能恢复情况与面神经直接刺激阈值的关系。
1.5 样本量检验效能计算
本研究以术后面神经功能恢复良好率为指标进行检验效能估算，A组20例，B组16例，恢复良好率分别是85%和44%，按照α为0.05的检验水准，经计算检验效率为0.77，基本可满足研究需求。
1.6 统计学处理
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。年龄、ENoG等符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；性别、面瘫侧别、手术时机等计数资料采用频数(百分数)表示，组间比较采用卡方检验。双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 患者一般临床资料
本研究共纳入贝尔面瘫患者36例，男女比例为1.57∶1，平均年龄(45.64±15.06)岁(范围：18~68岁)；均为单侧发病(左侧20例，右侧16例)，平均随访(16.3±4.0)个月(范围：12~24个月)，术后面神经功能恢复良好组24例(66.7%)，恢复不良组12例(33.3%)，所有患者术后均无脑脊液漏、鼓膜穿孔、中耳感染等并发症。恢复良好组与恢复不良组在年龄、性别、面瘫侧别、手术时机、术前ENoG方面差异均无统计学意义(P均＞0.05)，见表 1。
表 1 两组患者一般临床资料比较指标 术后面神经功能恢复情况 P值 恢复良好组(n=24) 恢复不良组(n=12) 年龄(x±s，岁) 44.17±15.32 48.58±14.73 0.415 性别[n(%)] 0.471 男 16(66.7) 6(50.0) 女 8(33.3) 6(50.0) 面瘫侧别[n(%)] 1.000 左侧 13(54.2) 7(58.3) 右侧 11(45.8) 5(41.7) ENoG (Oculi)(x±s，%) 0.933±0.031 0.936±0.029 0.410 ENoG (Oris)(x±s，%) 0.940±0.029 0.928±0.032 0.130 随访时间(x±s，月) 16.17±4.10 16.58±3.99 0.390 手术时机[n(%)] 0.637 1~2个月 12(50.0) 7(58.3) 2~3个月 12(50.0) 5(41.7) ENoG: 面神经电图 2.2 贝尔面瘫患者术中面神经直接刺激阈值
36例贝尔面瘫患者均在发病1~3个月内接受经乳突-上鼓室入路面神经减压手术，所有患者均在术中使用面神经监测并详细记录面神经直接刺激阈值(图 2)。结果仅20例(55.6%，20/36)患者术中记录到面神经直接刺激阈值，且均≤1.5 mA，16例(44.4%，16/36)患者即使将面神经刺激量增至3 mA也未能记录到面神经反应波形。
2.3 术后面神经功能恢复情况与面神经直接刺激阈值的关系
按面神经反应兴奋性分组，A组20例，B组16例，结果显示，A组术后恢复良好率明显高于B组，差异具有统计学意义(P=0.009)，见表 2。
表 2 不同术中面神经直接刺激阈值患者术后面神经功能恢复情况[n(%)]组别 术后面神经功能恢复情况 恢复良好组(n=24) 恢复不良组(n=12) A组(n=20) 17(85.0) 3(15.0) B组(n=16) 7(43.8) 9(56.2) P值 0.009 3. 讨论
本研究重点研究了贝尔面瘫患者面神经直接刺激阈值与术后面神经功能恢复的关系，发现贝尔面瘫患者的面神经直接刺激阈值波动于0.1~1.5 mA不等，若超过1.5 mA引不出面神经反应，则无需再增加刺激量。术后面神经恢复是否良好与年龄、性别、面瘫侧别、手术时机、ENoG均无关(P均＞0.05)，但术中面神经直接刺激阈值≤1.5 mA患者的术后面神经功能恢复情况优于＞1.5 mA的患者(P=0.009)。
术中面神经监测主要用于耳科-侧颅底及头颈手术中定位面神经从而减少面神经损伤的风险。但在行面神经减压的面瘫患者中，面神经功能本身是降低的，术中对面神经进行直接刺激也证实该类患者面神经常需要0.1 mA以上的刺激量才会有反应。本研究中近一半(44.4%)的患者即使刺激量增至3 mA也未引出面神经反应波形，因此在面瘫患者的面神经减压术中，若仅依据面神经监测定位面神经并不可靠，有可能给术者提供错误的信号，从而引发严重后果。因此，对于刚开展面神经减压术的医生，需具备熟练的解剖基础，术中通过识别恒定的解剖标志来定位并暴露面神经，才不至于造成医源性的面神经损伤[10]，如二腹肌嵴向前即是面神经茎乳孔段，水平半规管定位面神经水平段，水平半规管和后半规管相交的内侧即是面神经锥曲段，二者之间即是面神经垂直段。
既往术中面神经监测主要用于定位面神经，近年来关于术中面神经刺激阈值与术后面神经功能关系的报道越来越多，但主要集中于听神经瘤和腮腺肿瘤切除术后面神经功能的预测[8, 11-12]。此外，面神经监测的侧方扩散反应也可用于面肌痉挛患者面神经减压术后的症状恢复预测[13-14]。国外有学者在2022年研究面神经减压的贝尔面瘫患者术中面神经阈值与术后面神经功能恢复的关系，发现恢复良好组的术中面神经刺激阈值明显低于恢复不良组，且以1.5 mA为界，阈值在1.5 mA以内有反应的患者术后面神经功能评分明显优于1.5 mA无反应者[15]。笔者团队自2015年开始即在我国面神经减压患者中使用面神经监测并记录面神经直接刺激阈值，此研究对本中心行面神经减压术的贝尔面瘫患者进行总结，进一步验证术中面神经直接刺激阈值与术后面神经功能恢复的关系，发现面神经直接刺激阈值不超过1.5 mA患者的术后面神经功能恢复率明显优于大于1.5 mA的患者，差异具有统计学意义(P=0.009)。
对于影响术后面神经功能恢复的因素，本研究按患者手术时机将其分为1~2个月组和2~3个月组，并探究了性别、年龄、面瘫侧别、ENoG及手术时机对术后面神经功能的影响，发现术后面神经恢复良好组与恢复不良组在此类因素方面差异并无统计学意义，这与多数学者的研究结果一致[16-17]。
ENoG主要用于测量周围神经的传导速度和波幅，在一定程度上可反映面神经退行性变的程度[18]。ENoG下降的程度可判断保守治疗的预后效果，如有学者认为ENoG下降超过90%保守治疗预后较差[15]，而Takemoto基于Kaplan-Meier分析，建议将85%变性作为保守治疗后预后不良的预测临界值[19]。因此，笔者认为ENoG下降超过90%即应积极进行手术治疗，本研究纳入患者的ENoG下降均超过90%，这也是恢复良好组和恢复不良组ENoG无明显差异的原因，未来需扩大样本量对ENoG进行细分，探索ENoG对面神经减压术后功能恢复的影响。
研究局限性：本次研究为单中心数据，样本量较小，未来希望开展多中心研究以进一步验证结果的可靠性。
本研究发现贝尔面瘫患者的面神经直接刺激阈值分布于0.1~1.5 mA之间，最大不超过1.5 mA，且面神经直接刺激阈值≤1.5 mA的患者术后面神经功能恢复明显好于＞1.5 mA且刺激量增至3 mA仍无反应的患者。未来需重点关注术中面神经直接反应阈值≤1.5 mA但术后效果不佳的患者，并对此类患者进行重点分析和深入研究。
作者贡献：张宁负责论文构思、数据分析、论文撰写；张晓辰负责文献检索、文献筛选、数据分析；何牧负责文献筛选、数据分析；康琳、曲璇、朱鸣雷负责文献检索及论文修订；孙晓红负责论文修订与审核。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 2590篇老年人共病研究文献年发文量及被引频次分布情况
Figure 1. Distribution of annual publications and citation frequency of 2590 co-morbidity research literature on older adults
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图 2 发文量≥30篇的国家/地区合作网络图
注：各节点间的连线表明二者存在合作关系，连线越粗表示合作关系越强。美国所代表的红色条带宽度、与其他条带的连接宽度均最大
Figure 2. Map of cooperation network of countries/regions with ≥30 publications
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图 3 发文量居前10位的研究机构合作网络图
Figure 3. Collaborative network map of the top 10 research institutions in terms of number of publications
表 1 发文量、连接强度、被引频次居前10位的国家
Table 1 Top 10 countries in terms of number of publications, link strength and frequency of citations
序号 国家 发文量(篇) 国家 连接强度 国家 被引频次(次) 1 美国 907 英国 396 美国 31 343 2 英国 240 美国 371 英国 10099 3 加拿大 228 意大利 323 意大利 9258 4 意大利 206 西班牙 300 荷兰 7193 5 荷兰 200 荷兰 278 加拿大 7191 6 德国 191 德国 254 德国 5782 7 中国 185 澳大利亚 243 瑞典 5086 8 西班牙 184 法国 193 瑞士 4462 9 澳大利亚 183 加拿大 170 西班牙 3944 10 瑞典 105 比利时 170 澳大利亚 3693 
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表 2 发文量、被引频次及共被引频次居前10位的作者
Table 2 Top 10 authors in terms of number of publications, citation frequency and co-citation frequency
序号 作者 发文量(篇) 作者 被引频次(次) 作者 共被引频次(次) 1 Jenny Ploeg 32 Alessandra Marengoni 3491 Alessandra Marengoni 566 2 Maureen Markle-Reid 29 Laura Fratiglioni 2794 Linda P Fried 496 3 Davide L.Vetrano 29 Susan M.Smith 1419 Martin Fortin 437 4 Alessandra Marengoni 28 Graziano Onder 1186 Mary E.Charlson 425 5 Cynthia M.Boyd 22 Martin Fortin 1123 World Health Organization 400 6 Amaia Calderon-Larranaga 22 Davide L.Vetrano 997 Cynthia M.Boyd 357 7 Graziano Onder 22 Cynthia M.Boyd 972 Karen Barnett 342 8 Laura Fratiglioni 21 Jenny Ploeg 963 Mary E Tinetti 335 9 Ai Koyanagi 17 Maureen Markle-Reid 815 Martine Exterman 293 10 Kathryn Fisher 16 Emma Wallace 799 Ronald C.Kessler 273
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表 3 发文量、总连接强度、被引频次居前10位的研究机构
Table 3 Top 10 research institutions in terms of number of publications, total link strength and citation frequency
序号 机构名称 发文量(篇) 机构名称 总连接强度 机构名称 被引频次(次) 1 多伦多大学 67 卡罗林斯卡学院 164 卡罗林斯卡学院 4128 2 卡罗林斯卡学院 63 多伦多大学 135 哥伦比亚大学 3640 3 麦克马斯特大学 53 斯德哥尔摩大学 125 布雷西亚大学 3552 4 约翰斯·霍普金斯大学 51 约翰斯·霍普金斯大学 117 约翰斯·霍普金斯大学 3343 5 华盛顿大学 50 杜克大学 115 斯德哥尔摩大学 3055 6 密歇根州立大学 49 加利福尼亚大学旧金山分校 114 斯德哥尔摩老年研究中心 2830 7 杜克大学 47 布雷西亚大学 102 伦敦卫生与热带医学院 2731 8 加利福尼亚大学旧金山分校 45 哈佛医学院 100 印第安纳大学 2653 9 悉尼大学 45 圣心天主教大学 96 拉德堡德大学 2570 10 伦敦国王学院 43 斯德哥尔摩老年研究中心 94 匹兹堡大学 2134
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表 4 发文量、被引频次居前10位的期刊
Table 4 Top 10 journals in terms of number of publications and frequency of citations
序号 期刊 发文量(篇) 影响因子(JCR2022) JCR分区 共被引期刊 被引频次(次) 影响因子(JCR2022) JCR分区 1 BMC Geriatr 99 4.1 Q2 J Am Geriatr Soc 4037 6.3 Q1 2 J Am Geriatr Soc 67 6.3 Q1 J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2164 5.1 Q2 3 BMJ Open 56 2.9 Q2 J Am Med Assoc 2144 120.7 Q1 4 Arch Gerontol Geriatr 53 4 Q2 J Clin Oncol 2105 45.4 Q1 5 J Geriatr Oncol 53 3 Q3 Lancet 1829 168.9 Q1 6 PLoS One 50 3.7 Q2 PLoS One 1815 3.7 Q2 7 Age Ageing 46 6.7 Q1 J Clin Epidemiol 1781 7.2 Q1 8 Int J Environ Res Public Health 36 NA NA New Engl J Med 1431 158.5 Q1 9 J Gerontol A Biol Sci Med Sci 34 5.1 Q2 Age Ageing 1382 6.7 Q1 10 J Am Med Dir Assoc 33 7.6 Q1 Blood 1193 20.3 Q1
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表 5 出现频次、总连接强度居前20位的关键词
Table 5 Top 20 keywords in terms of frequency of occurrenceand total link strength
序号 关键词 出现频次(次) 总连接强度 1 multimorbidity 1172 2194 2 older adults 886 1706 3 frailty 206 468 4 aging 153 301 5 polypharmacy 138 312 6 depression 137 294 7 chronic disease 134 302 8 mortality 124 261 9 geriatric assessment 83 200 10 quality of life 80 188 11 cancer 75 213 12 dementia 74 145 13 epidemiology 70 132 14 disability 68 145 15 comprehensive geriatric assessment 62 151 16 geriatrics 60 144 17 primary care 58 116 18 anxiety 54 118 19 geriatric oncology 46 123 20 geriatric 44 102
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表 6 被引频次居前15位的文献
Table 6 Top 15 cited articles
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