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摘要: 快速动态循证指南的制订旨在使指南的推荐意见处于最新状态, 相较于标准指南, 快速动态循证指南可更好地利用现有证据, 并及时、快速地将证据应用及转化。因此, 本文从快速动态循证指南的优势、适用情况、制订流程和现存挑战等方面进行阐述, 并提出思考, 以期为国内指南制订机构和学者提供借鉴与参考。Abstract: The aims of developing rapid and living guidelines is to keep the recommendations in the guideline up-to-date. Compared with the conventional guideline, the rapid and living guideline can make better use of the existing evidence and apply and transform the evidence in a timely manner. This paper introduces the advantages and usage of rapid and living guidelines, the development process and existing challenges, and offers some insights, in order to provide reference for domestic organizations and scholars engaged in guideline development.
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术后疼痛是外科手术最常见的并发症之一，发生率高达85%，其中90% 的患者疼痛数字评价量表(numerical rating scale，NRS)评分高达7.0~7.5，35%的患者疼痛程度类似于分娩疼痛，严重影响术后的恢复质量和生活质量，为其带来痛苦的医疗体验[1-2]。睡眠是维持人体生理功能的必要条件，手术患者术前常因恐惧、紧张、焦虑等导致入睡困难、浅睡、易醒等睡眠问题，其危害受到国内外研究者的广泛关注[3]。睡眠剥夺是指各种原因导致的睡眠减少或24 h内睡眠时间少于6~8 h[4]。研究表明，睡眠剥夺可造成诸多生理功能损伤，引起5-羟色胺(5-hydroxytrytamine，5-HT)及其受体功能紊乱，诱导炎症、氧化应激反应等发生，从而增加患者术后疼痛敏化等风险[5-6]。证据图谱是系统收集相关领域的现有研究证据，进行综合分析、科学评价，整合凝练、简明直观地呈现其研究现状、存在问题、发展方向和证据差距的一种新型证据综合研究方法[7]。通过对某一领域研究证据的收集和分析，提高该领域研究的有效性和实用性，同时将存在的问题和研究空白暴露出来，可在未来研究中引起更多关注。睡眠障碍与术后疼痛是近些年研究的热点[8-9]，笔者将相关研究证据通过证据图谱方法进行系统描述和评价，以期为临床决策者提供高质量证据。
1. 资料与方法
1.1 文献检索
计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science，检索时间为建库至2023年8月31日。中文检索词包括“睡眠剥夺”“睡眠障碍”“睡眠异常”“睡眠质量” “睡眠中断”“失眠”“术后疼痛”“术后急性疼痛”“术后慢性疼痛”“术后持续性疼痛”“术后镇痛”“疼痛敏化”。英文检索词包括“postoperative acute pain”“pain sensitization”“postoperative pain”“postoperative chronic pain”“postoperative persistent pain” “postoperative analgesia”“sleep deprivation”“sleep disorder”“sleep abnormality”“sleep quality” “sleep interruption”“insomnia”。检索策略采取主题词与自由词相结的方式，检索式根据不同数据库适当调整。
1.2 文献纳入标准
1.2.1 研究类型
国内外公开发表的睡眠剥夺对术后疼痛影响的队列研究、病例对照研究、随机对照试验、系统评价/Meta分析。语种限定为中文和英文。
1.2.2 研究对象
术前发生睡眠剥夺的患者，对其性别、年龄、国籍无限制。
1.2.3 干预措施及分组
随机对照试验和系统评价/Meta分析纳入研究的干预措施采用行为学方法或药物疗法促进睡眠或限制睡眠，对照组为空白对照或安慰剂对照；根据匹兹堡睡眠质量指数(pain numerical rating scale Pittsburgh sleep quality index，PSQI)或失眠严重程度指数(insomnia severity index，ISI)等量表评分，队列研究分为暴露组(低质量睡眠/睡眠障碍组)与对照组(高质量睡眠/正常睡眠组)；根据术后疼痛评分，病例对照研究分为痛觉过敏组与对照组。
1.3 文献排除标准
动物实验；综述；重复发表的文献；数据不充分的文献。
1.4 文献筛选与数据提取
由2名研究者独立进行文献筛选和数据提取，结束后交叉核对信息。出现意见分歧时与第3名研究者讨论解决。2名研究者分别使用Endnote 20文献管理软件进行去重，根据文献纳入与排除标准，阅读题目和摘要，去除明显不符合的文献，下载并仔细阅读全文后，确定最终纳入文献。利用提前设计好的Excel表格进行数据提取，提取信息包括作者、国籍、发表年份、研究类型、样本量、人口学基线、分组、干预措施、结局指标及结论等。
1.5 数据分析与展示
1.5.1 方法学质量
由2名研究者分别采用Cochrane手册推荐的偏倚风险评估工具(ROB 2)评估随机对照试验的偏倚风险[10]，评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法实施、盲法评价、结局数据完整性、选择性报告及其他偏倚等7项条目。依据评价条目对文献作出“低风险”“不确定风险”“高风险” 3种质量判断；并计算Jadad评分，评分≥4分为高质量研究[11]。采用九星级纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-ottawa scale，NOS)评估队列研究和病例对照研究[12]，NOS包含三大模块共8个条目，具体包括研究人群选择、可比性、暴露或结果评价。NOS总分为9分，评分≥7分为高质量研究。采用AMSTAR 2量表对纳入的系统评价/Meta分析进行方法学评估[13]，重点关注条目2、4、7、9、11、13、15。根据结果评价文献的整体质量，包括高、中、低、极低4个等级。
1.5.2 数据分析
采用Excel 2016进行图形制作。用图、表相结合的形式展示证据，利用折线图描述文献量的年度变化，利用气泡图呈现研究的关键特征。气泡图的X轴显示研究结论(“有益”“可能有益”“有害”“无差别效应”“不清楚”)，Y轴显示纳入文献的质量等级。每个气泡代表 1篇文献，不同气泡颜色代表不同的研究类型；气泡大小代表研究样本量或系统评价/Meta分析纳入的文献数量。
2. 结果
2.1 文献筛选结果
系统检索数据库共获取文献5195篇，采用Endnote 20进行自动和手动去重，其中重复文献1246篇。通过阅读标题和摘要排除3810篇明显不相关文献，对初筛纳入的139篇文献进行全文阅读后排除85篇，最终纳入54篇研究, 共涉及73 185例患者，包括35篇观察性研究(31篇队列研究、4篇病例对照研究)、15篇随机对照试验和4篇系统评价/Meta分析。文献筛选流程详见图 1。
2.2 文献发表趋势
近20年间共发表54篇关于睡眠剥夺致术后疼痛敏化的研究，发文量总体呈上升趋势。大部分文献集中于2015—2023年，仅9篇发表于2015年以前。其中, 2022年为研究高潮期，2023年文献量过少可能与仅纳入8个月的文献量有关。虽然2015—2018年发文量有所下降，但近20年的发文量总体呈上升趋势(图 2)。
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图 2 睡眠剥夺导致术后疼痛敏化的年发文量及趋势Figure 2. The annual number and trend of postoperative pain sensitization caused by sleep deprivation2.3 纳入研究基本特征
2.3.1 观察性研究
纳入35项观察性研究(31项队列研究、4项病例对照研究)，其中18项发表语种为英文，17项为中文。中国发表的研究数量最多(71%，25/35)，其次为美国(14%，5/35)、其他(9%，3/35)、瑞典(6%，2/35)。共纳入8489例患者，其中样本量＜100例的研究13项(37%)，样本量为100~300例的研究15项(43%)，样本量为300~600的研究4项(11%)，样本量＞600例的研究3项(9%)，单个研究最小样本量为24例，最大样本量为2084例。观察性研究的基本特征详见表 1。
表 1 观察性研究的基本特征Table 1. Basic features of observational studies纳入研究 国家 样本量(n) 年龄(岁) 分组 睡眠剥夺判定方法 第一作者 发表年份 暴露组 对照组 徐连[14] 2021 中国 101 35~60 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 陈燕[15] 2021 中国 100 20~65 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 方英磊[16] 2019 中国 302 18~80 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 栾海龙[17] 2021 中国 329 55~80 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 胡成文[18] 2021 中国 120 20~58 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 陈声杰[19] 2022 中国 148 18~45 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 李寅翠[20] 2020 中国 196 18~80 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 林丹丹[21] 2021 中国 85 18~65 失眠组 睡眠正常组 ISI 王丽[22] 2011 中国 96 20~60 睡眠不良组 睡眠正常组 PSQI 王金平[23] 2020 中国 108 18~65 睡眠不良组 睡眠正常组 PSQI 王霞[24] 2016 中国 96 ＜44 低质量睡眠组 高睡眠质量组 PSQI 徐巧敏[25] 2015 中国 60 55~70 睡眠障碍组 睡眠正常组 Athens 朱勋鹏[26] 2023 中国 218 48~83 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI 张庆梅[27] 2023 中国 63 ＜85 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI Azizoddin[28] 2023 美国 259 18~80 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI Bjurström[29] 2021 瑞典 52 ≥18 睡眠障碍组 睡眠正常组 PSQI Bjurström[30] 2021 瑞典 2084 18~70 失眠组 睡眠正常组 ISI Ding[31] 2022 中国 604 18~80 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI Cremeans-Smith[32] 2006 美国 110 49~90 睡眠中断组 睡眠正常组 PSQI Highland[33] 2022 美国 305 ＞18 睡眠异常组 睡眠正常组 REM Ho[34] 2023 中国 123 20~80 失眠组 睡眠正常组 ISI Luo[35] 2019 中国 994 ＞18 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI Miller[36] 2015 美国 50 ＞18 低睡眠质量组 睡眠正常组 多导睡眠 Myoji[37] 2015 日本 34 ≥40 睡眠不良组 睡眠正常组 OSA-MA Wu[38] 2022 中国 87 ≥18 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI Orbach-Zinger[39] 2017 以色列 245 ≥18 睡眠不良组 高睡眠质量组 PSQI Wang[40] 2019 中国 60 18~65 睡眠不良组 高睡眠质量组 PSQI Wright[41] 2009 美国 24 ＞18 低睡眠质量组 睡眠效率高组 多导睡眠 Yang[42] 2023 加拿大 219 ≥18 失眠组 睡眠正常组 ISI Yao[43] 2021 中国 36 32~58 睡眠障碍组 睡眠正常组 PSQI Yu[44] 2022 中国 120 18~75 低睡眠质量组 高睡眠质量组 PSQI PSQI(pain numerical rating scale Pittsburgh sleep quality index)：匹兹堡睡眠质量指数；ISI(insomnia severity index)：失眠严重程度指数；OSA-MA(Oguri-Shirakawa-Azumi sleep inventory, middle-aged and aged version)：Oguri-Shirakawa-Azumi睡眠量表-中老年版 2.3.2 随机对照试验
共纳入15项随机对照试验，其中中国发表研究11项(73%)，美国2项(18.18%)。共纳入1258例患者，其中单体最小样本量为20例，最大样本量为200例。试验组干预措施主要为5种药物干预和3种行为干预，其中唑吡坦干预最多(表 2)。
表 2 随机对照试验的基本特征Table 2. Basic features of randomized controlled trials纳入研究 国家 样本量(n) 年龄(岁) 干预措施 Jadad评分 证据质量 第一作者 发表年份 实验组 对照组 杨虹[45] 2013 中国 80 42~58 促进睡眠 空白对照 2 低 梁薇[46] 2014 中国 178 1~8 限制睡眠 空白对照 3 低 杨敏[47] 2014 中国 40 21~65 地西泮片 空白对照 4 高 郑晓彬[48] 2014 中国 40 21~65 地西泮片 空白对照 3 低 Krenk[49] 2014 丹麦 20 ≥ 60 唑吡坦 安慰剂 4 高 Cho[50] 2015 中国 78 18~75 唑吡坦 空白对照 2 低 Gong[51] 2015 中国 148 45~80 唑吡坦 安慰剂 5 高 Kirksey[52] 2015 美国 37 18~90 褪黑素 安慰剂 5 高 Roehrs[53] 2017 美国 37 ＞18 延长睡眠 空白对照 3 低 Fan[54] 2017 中国 139 ≥ 65 褪黑素 安慰剂 7 高 梁欣[55] 2017 中国 61 ＞18 阿普唑仑 安慰剂 2 低 方英磊[56] 2019 中国 72 ＜80 唑吡坦 安慰剂 5 高 宋明华[57] 2020 中国 200 18~65 艾司唑仑 空白对照 4 高 Moreno[58] 2022 墨西哥 40 ＞18 催眠 空白对照 5 高 Xiao[59] 2022 中国 88 40~70 唑吡坦 空白对照 6 高 2.3.3 系统评价/Meta分析
共纳入4项系统评价/Meta分析，均为英文语种，包含原始研究6~33项，样本量为416~53 362例，其中3项研究结论为“有效”，1项为“可能有效”。Meta分析文献基本信息及AMSTAR-2量表关键条目评价详见表 3。
表 3 系统评价/Meta分析文献基本信息及AMSTAR-2量表关键条目评价Table 3. Basic information of systematic reviews/Meta-analyses literature and evaluation of key items of AMSTAR-2 scale2.4 纳入研究的方法学质量
2.4.1 观察性研究
采用NOS量表对35项[14-44, 63-66]观察性研究进行方法学质量评价。结果显示，11项[15, 21, 25, 27, 30, 36-38, 40-41, 43]研究的病例代表性差；5项[16, 24, 31, 37, 41]研究未明确暴露确定的方法；3项[63-65]病例对照研究未明确定义对照组；仅1项[64]病例对照研究未明确定义病例组；所有研究的非暴露人群均和暴露人群来自同一人群，且均具有组间可比性；多数研究未描述研究开始时研究对象是否已发生睡眠剥夺；13项[16, 18-19, 21, 23-25, 31, 33-34, 37, 41, 43]研究的随访时间较短，几乎所有研究未描述术后随访的完整性，导致大多数研究的NOS质量评分不高。各研究的质量评价得分详见表 4。15项研究NOS评分≥7分，被评为高质量文献；2项评分≤3分，被评为低质量文献；其余被评为中等质量文献。
表 4 纽卡斯尔-渥太华量表评估观察性研究的质量评分Table 4. Quality scores of observational studies assessed by NOS纳入研究 选择 可比性 结果/暴露 NOS总分 第一作者 发表年份 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 徐连[14] 2021 1 1 1 0 2 1 1 0 7 陈燕[15] 2021 0 1 1 0 2 1 1 0 6 方英磊[16] 2019 1 1 0 1 2 1 0 0 6 栾海龙[17] 2021 1 1 1 1 2 1 1 0 8 胡成文[18] 2021 1 1 1 0 1 1 0 0 5 陈声杰[19] 2022 1 1 1 0 1 1 0 0 5 李寅翠[20] 2020 1 1 1 1 1 1 1 1 8 林丹丹[21] 2021 0 1 1 1 1 1 0 1 6 王丽[22] 2011 1 1 1 1 2 1 1 0 8 王金平[23] 2020 1 1 1 0 2 1 0 1 7 王霞[24] 2016 1 1 0 0 2 1 0 0 5 徐巧敏[25] 2015 0 1 1 0 1 1 0 0 4 朱勋鹏[26] 2023 1 1 1 0 2 1 1 0 7 张庆梅[27] 2023 0 1 1 0 2 1 1 0 6 Azizoddin[28] 2023 1 1 1 0 2 1 1 1 8 Bjurström[29] 2021 1 1 1 0 2 1 1 1 8 Bjurström[30] 2021 0 1 1 1 2 1 1 1 8 Ding[31] 2022 1 1 0 0 2 1 0 1 6 Cremeans-Smith[32] 2006 1 1 1 0 1 1 1 0 6 Highland[33] 2022 1 1 1 0 2 1 0 0 6 Ho[34] 2023 1 1 1 1 2 1 0 1 8 Luo[35] 2019 1 1 1 0 1 1 1 0 6 Miller[36] 2015 0 1 1 0 2 1 1 0 6 Myoji[37] 2015 0 1 0 0 1 1 0 0 3 Wu[38] 2022 0 1 1 1 2 1 1 1 8 Orbach-Zinger[39] 2017 1 1 1 0 2 1 1 0 7 Wang[40] 2019 0 1 1 0 2 1 1 1 7 Wright[41] 2009 0 1 0 0 1 1 0 0 3 Yang[42] 2023 1 1 1 0 1 1 1 0 6 Yao[43] 2021 0 1 1 0 2 1 0 1 6 Yu[44] 2022 1 1 1 1 2 1 1 1 9 韩雪[63] 2022 1 1 1 0 1 1 1 0 6 王红柏[64] 2020 1 1 0 0 2 1 1 0 6 张喆[65] 2020 1 1 1 0 1 1 1 0 6 Zhang[66] 2020 1 1 1 1 2 1 1 1 9 Q1：病例代表性；Q2：对照的选择；Q3：病例定义；Q4：对照定义；Q5：组间可比性；Q6：结果评估；Q7：随访时间足够长；Q8：随访完整性 2.4.2 随机对照试验
通过ROB 2工具对纳入的15项[45-59]随机对照试验进行方法学质量评价，结果发现文献质量不高，主要问题集中于分配隐藏和盲法部分，6项[51-53, 56, 58-59](40%)描述了详细的随机序列生成过程；大多数研究未提及分配隐藏及盲法的使用，仅2项[54, 59](13%)描述合理的分配隐藏方法(如使用密封且不透明的信封)；7项[46, 49, 51-52, 54, 56, 59] (47%)在受试者和研究者盲法方面评为“低风险”；1项[55](7%)将分组情况告知了结局指标测量者，被评为“高风险”；所有研究在结果数据的完整性方面被评估为“低风险”。此外，2项[46, 49](13%)对其研究结果进行选择性报告，被评为“高风险”，无充分信息判断是否有其他偏倚，详见图 3。
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图 3 随机对照试验的方法学质量评价证据图Figure 3. Evidence map for methodological quality evaluation of randomized controlled trials2.4.3 系统评价/Meta分析
采用AMSTAR-2对纳入的4项[64-67]系统评价/Meta分析文献进行方法学质量评价，结果显示纳入文献质量较高。其中3项[64-66]进行了全面检索，1项[67]进行了部分检索；所有研究均提供了纳入研究的列表且描述了纳入研究的基本特征；3项[64-65, 67]进行了偏移风险评估，2项[64, 67]讨论了偏倚风险对系统评价/Meta分析结果的影响；所有研究均使用了恰当的统计方法合并研究结果，并报告了研究利益冲突，大部分研究明确说明了资金来源；所有文献均未提供实施前的研究方案和排除文献清单。Meta分析的方法学质量证据图详见图 4。
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图 4 系统评价/Meta分析的AMSTAR-2量表评价Figure 4. Evaluation of AMSTAR-2 scale in systematic reviews/Meta-analyses2.5 研究结论的证据图
纳入的54项研究中，30项结论为“有害”，10项结论为“有益”，10项为“不确定”，2项为“可能有益”，2项为“无差别效应”。质量评价结果显示，高质量研究22项，中等质量研究24项，低质量研究8项，无极低质量研究。此外，大多数研究质量较高且明确表示术前发生睡眠剥夺可影响术后疼痛评分，仅2项研究显示睡眠剥夺与睡眠正常患者发生术后疼痛的差异无统计学意义，详见图 5。
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图 5 睡眠剥夺导致术后疼痛敏化的证据图有益：表示研究结果和结论均报告了明确的有益效果，而研究质量不会显著影响研究结论；可能有益：表示结论尽管报告了积极的治疗效果，但研究结论并未明确表述受益方面；有害：表示研究结果和结论均报告了明确的有害影响；无差别效应：表示研究结果和结论均表明实验组与对照之间无显著差异；不确定：表示研究结果不足以得出决定性结论Figure 5. Evidence map of sleep deprivation leading to postopera-tive pain sensitization3. 讨论
本研究检索了2023年8月31日前发表的关于睡眠剥夺导致术后疼痛敏化的相关临床研究，最终纳入35项观察性研究(31项队列研究、4项病例对照研究)、15项随机对照试验和4项系统评价/Meta分析，多数研究在中国和美国开展。在方法学质量评价方面，观察性研究的问题主要集中于病例代表性差、未描述术后随访完整性等方面；多数随机对照试验未提及分配隐藏和盲法实施情况，部分研究对其研究结果进行了选择性报道，所有研究均无充分信息判断是否存在其他偏倚；系统评价/Meta分析方法学方面存在的主要问题集中于异质性和偏倚风险对结果的影响解释不全等方面。近20年来，睡眠障碍与术后疼痛相关文献大致呈增长趋势，表明睡眠障碍对术后疼痛的影响问题越来越受到重视[68]。然而本研究发现，近2年睡眠障碍与术后疼痛的临床研究数量有所下降，结合当前缺乏相关高质量研究的现状，这种矛盾提示科研人员需重新重视睡眠问题对术后疼痛的影响。
结合本次证据图研究结果进行综合分析，在54项临床研究中，46项(85%)研究质量评价为中等以上，研究整体评价较高。同时，该研究发现关于睡眠障碍与术后疼痛问题的研究主要为队列研究，而相关随机对照试验和系统评价/Meta分析较少。在35项观察性研究中，超过80% 的队列研究和病例对照研究结论归类为“有害”，超过95%的观察性研究方法学质量较高，20%的研究不确定睡眠障碍与睡眠正常患者术后疼痛是否存在显著差异。仅1项队列研究方法学质量评价为“低等”，且该研究结论归类为“不确定”，表明与术前睡眠正常的患者相比，术前发生睡眠障碍的患者术后疼痛更显著这一结论可靠。15项随机对照试验中，主要干预措施为药物干预，且最常用的药物为唑吡坦，与对照组相比，超过60% 的随机对照试验结论归类为“有益”或“可能有益”，超过90%的研究表明术前干预睡眠对术后疼痛影响显著。在纳入的4项系统评价/Meta分析中，3项研究结论归类为“有益”，1项为“不确定”，仅1项研究被评估为“低质量”，质量评价较低的主要原因为未说明是否提前确定研究方案、排除文献清单。质量评价为“低质量”的研究主要集中于随机对照试验，主要原因为大部分研究未提及分配隐藏、盲法实施、其他偏倚，以及无法提供开展试验前的研究方案，这可能导致出现其他未知偏移风险或因不遵守研究方案而出现假阳性结果；此外，可能与样本量及多中心研究较少有关，因为样本量不足同样可导致研究出现假阳性结果，使研究结果证据不充分。以上不足提示今后在制订循证医学证据时应参照国际标准，如观察性研究在设计及报告时可参考NOS量表标准、随机对照试验可参考CONSORT声明[69]、系统评价/Meta分析在制订计划时可参考AMSTAR-2量表，所有研究在进行成果产出及报告时可参考PRISMA声明[70]。因此，针对睡眠与疼痛这一问题，希望未来开展大规模、高质量、多中心的随机对照试验进行验证。
本研究首次使用证据图对近20年睡眠剥夺导致术后疼痛敏化的临床研究现状进行梳理和展示，证据图对文献的基本特征、质量评价和结论分类等多个关键维度进行可视化展示，全面总结了睡眠剥夺导致术后疼痛敏化的证据分布。同时，发现目前该领域存在以下证据空白：(1)干预性研究缺乏。关于睡眠剥夺导致术后疼痛敏化的研究主要集中于观察性研究，而干预性研究和系统评价/Meta分析较少，这使得防治睡眠障碍的干预措施实践推广性低、临床参考性差，在一定程度上限制了临床医生对于防治睡眠障碍的决策，导致临床治疗措施可选择性差。(2)高质量研究缺乏。高质量研究对于研究结果的科学性具有重要意义，证据图结果表明，大多数研究质量中等，尤其是纳入的随机对照试验，近50% 被评为低质量研究。(3) 对于随机对照试验而言，多数研究未提供关于撤出或退出试验的情况和原因等详细信息，随机化及盲法描述不规范，未清晰描述研究人群的疾病状态，导致研究之间的可比性不足，未来的研究应对研究人群进行细化并开展高质量针对性研究。(4)系统评价/Meta分析作为临床实践的基础，对于干预措施的实施及推广尤为重要，但目前该领域的系统评价/Meta分析较少，且多数研究仅进行了有效性评价而缺乏对干预时间和药物不良反应等安全性评价的详细描述，这使得干预措施的安全性不明确，影响其推广实施。以上研究空白为研究者全面评估术前睡眠剥夺对术后疼痛的影响、完善治疗睡眠障碍改善术后疼痛的证据体系和开展此类研究提供了参考，降低了研究的盲目性。
本研究也存在一定的局限性：(1)仅检索常用的中、英文数据库，且仅纳入了中文和英文研究，可能存在一定的选择偏倚；(2)由于目前该领域研究数量庞大，本研究仅纳入队列研究、病例对照研究、随机对照试验和系统评价/Meta分析，而排除了其他研究设计(如动物实验、非随机对照试验)；(3)研究结果仅基于2023年8月前公开发表的出版物，随着新的研究出现，现有结果需进一步更新；(4)目前尚缺乏证据图制作的统一规范，因研究形式的限制可能产生一定的局限性[71]。
综上所述，该研究整体表明，术前发生睡眠剥夺可导致术后疼痛敏化，但纳入研究的方法学质量较低，导致证据整体质量不高。因此，未来在开展临床研究的过程中，应注重试验设计过程中的方法学部分，以进一步提高研究质量。同时，亟需开展更多高质量的临床随机对照试验和系统评价/Meta分析，为术前睡眠剥夺患者发生术后疼痛敏化的研究提供更多高级别循证证据。
作者贡献：田晨负责查阅文献资料、起草和修订论文；杨秋玉、孙铭谣和刘杰负责查阅、整理文献资料及修订初稿；田金徽、陈耀龙和杨克虎负责论文构思和写作指导；葛龙负责论文构思、写作指导、论文修订及审核。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 快速动态循证指南制订流程
Figure 1. Rapid and living evidence-based guideline development process
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图 2 TCM Recs指南制订进度安排
TCM Res(Trustworthy traditional Chinese Medicine Recommendations working group)：中医药快速推荐意见工作组；RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in healthcare)：国际实践指南报告规范
Figure 2. Schedule for the development of TCM Recs guidelines
表 1 常见指南类型比较
Table 1 Comparison of common guideline types
类别 标准指南[1-2] 动态指南[6-7] BMJ快速推荐[5] 快速建议指南[4] 更新指南[10] 定义 针对临床问题，基于系统评价的证据，在比较不同干预措施利弊的基础上，形成的旨在为患者提供最佳医疗服务的推荐意见 当存在新证据时，通过更新单条推荐意见，优化指南制订流程，为决策者提供及时和可信的推荐意见 针对某一具体临床问题，基于可能改变临床实践的最新证据，与主要利益相关方合作，快速制作系统评价和形成可靠的推荐意见 为应对突发公共卫生事件，在1~3个月内以循证指南的形式提供全面及时的指导。若事件持续6个月以上，可转换使用动态指南或标准指南 随着证据的不断更新或外界环境的改变，指南中的推荐意见可能已不再适应当时的状态，因此需对指南进行定期更新以保持有效性 工作机制 完成制订后，更新周期长、频率低 定期检索、评价及合成新的证据，定期更新推荐意见，形成动态更新的指南 通过团队之间紧密协作，实时监测可能改变临床实践的新证据发表，招募高级系统评价员快速制作高质量系统评价，组建国际顶级专家快速形成推荐意见，并在BMJ期刊发表与传播 在紧急公共卫生事件发生后，短时间内完成系统评价制作和指南制订。快速建议指南开始制订后，工作组需确定指南有效期，并考虑后期是否以及何时完善为标准指南 对已发布指南中的推荐意见进行全部或部分更新，并对下次更新的时间、标准进行预定义 制订流程 ①确定指南主题；②撰写计划书并注册；③成立指南工作组；④管理利益冲突；⑤检索问题调研、遴选与确定；⑥进行系统评价；⑦形成推荐意见决策表；⑧推荐意见共识与决定；⑨撰写报告；⑩外审、发布与传播 ①确定指南主题；②成立动态指南工作组；③确定临床问题重要性；④制订动态系统评价；⑤制作动态汇总表；⑥推荐意见共识与确定；⑦撰写动态指南；⑧进行动态评审；⑨动态发表与传播；⑩进行动态预算 ①监测和查找可能改变临床实践的证据；②执行主席启动工作流程，指南小组同意研究方案(第7天)；③独立于指南小组的研究团队开展对应的系统评价(第45天)；④使用MAGIC App(making GRADE the irresistible choice)制作快速推荐并起草临床指南(第60天)；⑤快速推荐+系统评价提交同行评审(第60天)；⑥快速推荐和系统评价在全球传播(第90天) ①限定快速建议指南的范围并确定关键问题；②注册与撰写计划书；③快速组建指南制订小组并邀请有代表性的成员；④提出问题并评估结果的重要性；⑤快速检索文献并综合证据；⑥评估证据并起草快速建议指南；⑦举行专家小组会议；⑧确定最终版快速建议指南；⑨送审和发布 ①组建指南更新项目组；②撰写指南更新计划书；③评估更新的必要性；④原有推荐意见的更新/新的临床问题的确定；⑤证据筛选与综合；⑥证据质量的评价；⑦推荐意见的共识；⑧指南的报告和外审；⑨指南的发布与推广 制订周期 6个月~2年 指南制订小组视情况而定 90 d 1~3个月，不超过6个月 6个月~2年 制订团队 完成指南制订后，团队不一定长期存在 团队相对稳定、人员可动态增减，指南团队人员参与度更高 核心团队成员稳定，基于不同指南主题增加相关领域权威专家 完成指南制订后，团队不一定长期存在 完成指南更新后，团队不一定长期存在 出版方式 静态报告 动态、持续、在线的推荐意见；快速、频繁更新 基于新证据改变临床实践的可能性，将进行动态持续更新 静态报告 静态报告 传播方式 指南制订机构网站、期刊发表、纸质版本等 指南制订机构网站、期刊发表、在线教科书等 MAGIC App、BMJ期刊 指南制订机构网站、期刊发表等 指南制订机构网站、期刊发表、纸质版本等 案例 《5岁以下儿童身体活动，久坐行为和睡眠指南》[11] 《世界卫生组织药物治疗新型冠状病毒感染指南》[12] 《经导管或外科主动脉瓣置换术用于低至中等手术风险的重度、有症状的主动脉瓣狭窄患者：临床实践指南》[13] 《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南》[14] 《国际干细胞研究学会干细胞研究和临床转化指南》[15] 
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要素 相关考虑因素 方法 决策优先级 目前日常实践中是否存在重大差异？
该主题对决策是否非常重要？
目前是否有指南或指南是否过时？
是否有新的相关问题产生？
在指南涵盖的所有人群中，是否存在潜在
优先的公平敏感问题？通过与政策制定者沟通、讨论以确定指南主题；不适用于快速动态方法的主题，可采用其他方式制订 现有证据的数量和质量 新证据是否可能改变当前推荐强度或推荐方向？
当前的证据是否能够解决临床问题？
证据基础涵盖的人群是否具有多样性？明确哪些推荐意见通过共识获得或弱推荐；明确哪些推荐意见来源于间接证据，证据确信度低或证据基础存在偏倚；明确哪些领域尚无指南但决策优先级高 新证据产生的速度 是否有正在注册或进行中的研究回答当前问题？
新证据是否可能改变推荐意见？
哪些特征的研究可显著改变当前的证据基础？检索尚在注册中的试验；检索新研究证据；追踪尚在进行相应主题试验的小组；明确先前更新推荐意见的频率
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表 3 关键问题优先级排序、修改及退出动态更新的方法[20]
Table 3 Methods for prioritizing, modifying and exiting dynamic updates of key issues[20]
要素 考虑因素 方法 解决关键问题所需资源 有多少资源来回答和维持关键问题？ 明确指南制订工作组人员数量和专业技能、资金来源以及可持续性；与其他组织/工作组协作；酌情使用众包(Crowdsourcing) 关键问题优先级排序 高、中、低优先级的关键问题分别有哪些？ 对于关键问题调研及结果的确定，可通过临床专家及与主题相关的专家讨论或投票等共识方法、名义小组法或德尔菲法确定 关键问题时效性排序 预计何时可获得正在开展的研究结果？ 制作证据图谱，包括证据基础的预计更新频率、类型或样本量，以及对时间表和未来工作的规划；考虑哪些工作适合优先做 优先级的修改 优先级应以何种频率进行修改？ 预定义修改优先级的时间节点；通过其他组织的指南帮助明确优先领域；当无其他紧迫任务时，开始优先级较低的积压工作 优先级的表达 如何将优先级传达给指南使用者？
如何使指南使用者了解关键问题优先级？向用户提供已确定但未纳入的研究以提高透明度；确定优先级的过程应在指南方法学部分说明；每个关键问题标明其优先级，对应优先级的含义在方法学部分进行解释 关键问题退出动态模式 退出动态模式的关键问题是否仍会再次成为关键问题？
退出动态模式的问题是否仍再次被检索？退出动态模式的关键问题可制订为循证实践要览[21]或根据现有指南进行改编；仍被检索的关键问题可能在未来被重新明确优先级
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